REsp 2233199 - ACORDAO

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A órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não se encontra obstada pelo art. 10, VII, da Lei 9.656/98 nem pelo dispositivo análogo da RN da ANS, porque, embora não esteja vinculada a ato cirúrgico, sua finalidade é evitar cirurgia futura e prejuízos funcionais em recém-nascidos e crianças, impondo-se, assim, a cobertura pelo plano de saúde; por essa razão deu-se provimento ao recurso para restabelecer a sentença que condenou a ré ao reembolso e ao custeio do tratamento.

Parties
Autor: JÚLIO CÉSAR DA SILVA PAIVA; Ré: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
18 November 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgado Pela Quarta Turma (provimento)
Outcome
Recurso especial conhecido e provido; restabelecida a sentença de procedência.
Legal Topics
Cobertura De Plano De Saúde, Órtese Craniana, Plagiocefalia E Braquicefalia, Rol Da ANS, Reembolso
Direito Da Saúde Direito Processual Civil Direito Do Consumidor Direito Contratual Cobertura De Plano De Saúde Órtese Craniana Plagiocefalia E Braquicefalia Rol Da ANS +1 more

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Parties

JÚLIO CÉSAR DA SILVA PAIVA

Autor

UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

Ré

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgado Pela Quarta Turma (provimento)

Legal Issues

  1. 1 Incidência do art. 10, VII, da Lei 9.656/98 sobre órtese craniana
  2. 2 Obrigatoriedade de cobertura de órtese para tratamento de plagiocefalia/braquicefalia posicional
  3. 3 Taxatividade do rol da ANS e seus limites

Ratio Decidendi

A órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não se encontra obstada pelo art. 10, VII, da Lei 9.656/98 nem pelo dispositivo análogo da RN da ANS, porque, embora não esteja vinculada a ato cirúrgico, sua finalidade é evitar cirurgia futura e prejuízos funcionais em recém-nascidos e crianças, impondo-se, assim, a cobertura pelo plano de saúde; por essa razão deu-se provimento ao recurso para restabelecer a sentença que condenou a ré ao reembolso e ao custeio do tratamento.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e provido; restabelecida a sentença de procedência.

Orders

  • Restabelecer a sentença que condenou a ré ao reembolso do valor despendido e ao custeio da órtese craniana.
  • Condenar a ré ao reembolso do montante despendido no valor de R$ 13.600,00 e ao custeio do tratamento indicado.