AREsp 1207225 - ACORDAO

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Em razão da emergência incontroversa do procedimento e da jurisprudência do STJ, reconheceu-se o dever de custeio pelo plano de saúde das despesas efetuadas pelo beneficiário realizadas fora da rede credenciada, porém limitado aos preços/tabelas previstos no contrato (art. 12, VI, Lei 9.656/1998); diante de dúvida razoável quanto à interpretação contratual, afastou-se a condenação por danos morais; assim, deu-se parcial provimento ao agravo interno e ao recurso especial na parte reconhecida.

Parties
Agravante: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
09 October 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Acórdão Proferido Em Sessão Virtual (01/10/2024 a 07/10/2024)
Outcome
Agravo interno parcialmente provido; conhecido em parte do recurso especial e dado-lhe parcial provimento.
Legal Topics
Cobertura De Procedimento Cirúrgico, Cláusula Contratual, Reembolso De Despesas Fora Da Rede Credenciada, Urgência/ Emergência, Próteses E Órteses, Dano Moral
Plano De Saúde Direito Do Consumidor Responsabilidade Civil Cobertura De Procedimento Cirúrgico Cláusula Contratual Reembolso De Despesas Fora Da Rede Credenciada Urgência/ Emergência Próteses E Órteses +1 more

Case Brief

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Parties

UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Acórdão Proferido Em Sessão Virtual (01/10/2024 a 07/10/2024)

Legal Issues

  1. 1 Dever de custeio de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada e fora da área de cobertura em situação de urgência/emergência
  2. 2 Validade de cláusula contratual que exclui fornecimento de órteses/próteses
  3. 3 Limitação do reembolso ao preço/tabela contratual (art. 12, VI, Lei 9.656/1998)

Ratio Decidendi

Em razão da emergência incontroversa do procedimento e da jurisprudência do STJ, reconheceu-se o dever de custeio pelo plano de saúde das despesas efetuadas pelo beneficiário realizadas fora da rede credenciada, porém limitado aos preços/tabelas previstos no contrato (art. 12, VI, Lei 9.656/1998); diante de dúvida razoável quanto à interpretação contratual, afastou-se a condenação por danos morais; assim, deu-se parcial provimento ao agravo interno e ao recurso especial na parte reconhecida.

Court Disposition

Agravo interno parcialmente provido; conhecido em parte do recurso especial e dado-lhe parcial provimento.

Orders

  • Dar parcial provimento ao agravo interno
  • Conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe parcial provimento