REsp 2107374 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da CF, contra acórdão do TJSP assim ementado (e-STJ fl. 661): EMENTA: PLANO DE SAÚDE - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PERICARDITE RECORRENTE IDIOPÁTICA REFRATÁRIO E HIPOGAMAGLOBULINF.MIA - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO CANAQUINUMABE. PARA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO RECUSA INJUSTIFICADA. SOB O FUNDAMENTO DF. QUE HÁ EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS - ABUSIVIDADE INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 47 E 51, § I". II, DO CDC A OBRIGACÀO DE A OPERADORA DE DAR COBERTURA A DOENÇA SE ESTENDE AO RESPECTIVO TRATAMENTO. AÍ INCLUÍDO O MEDICAMENTO PRESCRITO - TJSP. SÚMULA 102 MEDICAMENTO DF. USO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR COM NECESSIDADE DE SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA MINISTRAR O MEDICAMENTO - DANO MORAL CARACTERIZADO INDENIZAÇÃO FIXADA EM RS 15.000.00 COM CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DESTE PRONUNCIAMENTO E JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS CONTADOS DA CITAÇÃO - REEXAME MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA - CLÁUSULA DO CONTRATO AUTORIZANDO O FORNECIMENTO F. CUSTEIO DO FÁRMACO, NESTAS CONDIÇÕES - SENTENÇA MODIFICADA - RECURSO DE APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDO E PROVIDO O RECURSO ADESIVO DO AUTOR. Nas razões apresentadas (e-STJ fls. 676/701), a recorrente alega preliminarmente error in judicando da Corte local, argumentando que "este Egrégio Superior Tribunal de Justiça determinou que o v. acórdão deveria: (i) aferir se o medicamento não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) aferir se o medicamento possui comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) aferir se o medicamento possui recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; (iv) realizar, quando possível, o diálogo interinstitucional com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS; (v) analisar se há cláusula contratual expressamente e adequadamente restringindo sua cobertura; e (vi) remessa ao NAT-JUS para aferir os fatos constitutivos do direito da parte autora. Contudo, assim não procedeu, atestando tão somente que o medicamento não se encontra no Rol da ANS e, data vênia, equivocando-se quando da análise do contrato firmado entre as partes onde às fls. 345/346, apresenta expressa exclusão contratual" (e-STJ fl. 688). Aponta ofensa aos arts . 10, I a IX, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e 188, I, do CC/2002, defendendo ser legítima a limitação do custeio do medicamento descrito na inicial, pois não previsto no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que teria natureza taxativa. Sem contrarrazões (e-STJ fl. 711). O recurso foi admitido na origem (e-STJ fls. 712/713). É o relatório. Decido. O presente recurso versa sobre cobertura de procedimento não previsto no rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. A Corte de apelação descumpriu a decisão monocrática desta relatoria proferida no Recurso Especial n. 1.947.578/SP, referente à determinação de reexame da apelação, para a avalição do preenchimento dos requisitos de deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte recorrida, delineados pela Segunda Seção do STJ. Confira-se o seguinte trecho (e-STJ fls. 670/672): 5.- DO REEXAME DA QUESTÃO - De acordo com a r. decisão monocrática (STJ, 4ª Seção, REsp. 1.947.578/SP, rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, j. 06.09.2022), o recurso fora provido para "determinar o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pelo segurado, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito. Diante do r. pronunciamento (fls. 653/655), esta C. Câmara deverá manifestar-se expressamente se o medicamento indicado pelo médico do autor faz parte ou não do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, bem como se a cláusula restritiva estava expressa e adequadamente redigida, ou não, no sentido de limitar a cobertura. Nesse passo, o medicamento Canaquinumabe 150mg, recomendado pelo médico do autor, não está relacionado no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, malgrado sua aprovação pela ANVISA ao tempo da negativa do plano de saúde. Por outro lado, do detido exame do contrato em cotejo com as cláusulas 8 a 8.7.4 (fls. 331/341) e 11 a 11.1.21 (fls. 345/348), as quais cuidam das coberturas e exclusões, verifica-se a obrigação de custeio somente dos procedimentos previstos no rol de coberturas obrigatórias da ANS. A cláusula 11.1.6 (fls. 346), a seu turno, estipula a cobertura de medicamentos reconhecidos não só pelo Ministério da Saúde, como também pela ANVISA, a exemplo do caso em exame: "Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos antineoplásicos orais constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época da solicitação, produtos e materiais importados não nacionalizados e/ou não reconhecidos pelo Ministério da Saúde ou ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária;". Desse modo, cuidando-se de medicamento reconhecido pela ANVISA, as negativas de custeio e cobertura foram abusivas, tal como consignado no v. acórdão que julgou a apelação e considerou a ambiguidade das disposições contratuais. Como destacado, no julgamento do Recurso Especial n. 1.947.578/SP, a Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Além disso, o recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ) No caso, ausente o enfrentamento, pela Corte local, dos requisitos de mitigação da taxatividade do rol da ANS, proceder que demanda a revisão de matéria fática, é de rigor determinar novo retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, sejam avaliados o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte recorrida, quais sejam: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Determinada a devolução dos autos à origem, ficam prejudicados os demais pedidos. Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para determinar o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela contraparte, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito. Publique-se. Intimem-se. EMENTA