REsp 1962260 - DECISAO

REsp 1962260 - DECISAO

Negado provimento ao recurso porque o exame de sequenciamento genético foi solicitado pelo médico assistente e as diretrizes vigentes (Anexo II da RN-ANS n.465/2021) obrigam a cobertura de exames de sequenciamento genético quando preenchidos os critérios (indicação do médico assistente, realização em território nacional e persistência de dúvidas após exames convencionais); além disso, a jurisprudência e a nova redação legal admitem cobertura de procedimentos extra-rol quando atendidos critérios técnicos, e a recusa configurou conduta abusiva ensejadora de dano moral, não sendo excessivo o valor arbitrado de R$ 10.000,00.

Parties
Recorrente: UNIMED DE GUARULHOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
03 September 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento No STJ Negado Provimento
Outcome
Nego provimento ao recurso especial (recurso desprovido)
Legal Topics
Cobertura De Procedimentos Não Constantes Do Rol Da ANS, Dano Moral, Interpretação Contratual, Sequenciamento De Exoma Completo
Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Responsabilidade Civil Cobertura De Procedimentos Não Constantes Do Rol Da ANS Dano Moral Interpretação Contratual Sequenciamento De Exoma Completo

Case Brief

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Parties

UNIMED DE GUARULHOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento No STJ Negado Provimento

Legal Issues

  1. 1 Dever de cobertura, por operadora de plano de saúde, do exame de sequenciamento de exoma completo solicitado pelo médico assistente
  2. 2 Efeitos e alcance do rol de procedimentos da ANS e condições para cobertura de procedimentos extra-rol
  3. 3 Caracterização de dano moral em razão de negativa de cobertura por plano de saúde

Ratio Decidendi

Negado provimento ao recurso porque o exame de sequenciamento genético foi solicitado pelo médico assistente e as diretrizes vigentes (Anexo II da RN-ANS n.465/2021) obrigam a cobertura de exames de sequenciamento genético quando preenchidos os critérios (indicação do médico assistente, realização em território nacional e persistência de dúvidas após exames convencionais); além disso, a jurisprudência e a nova redação legal admitem cobertura de procedimentos extra-rol quando atendidos critérios técnicos, e a recusa configurou conduta abusiva ensejadora de dano moral, não sendo excessivo o valor arbitrado de R$ 10.000,00.

Court Disposition

Nego provimento ao recurso especial (recurso desprovido)

Orders

  • Negado provimento ao recurso especial interposto por UNIMED DE GUARULHOS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
  • Mantida a obrigação da operadora de custear o exame de sequenciamento de exoma completo solicitado pelo médico assistente.