AREsp 2258038 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. em face de decisão que inadmitiu recurso especial fundado no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra v. acórdão do Eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Plano de saúde. Recusada operadora ré de custear o tratamento de eletroconvulsoterapia. Laudo médico atestando ser o paciente portador de esquizofrenia paranóide, refratário ao uso de psicofármacos, apresentando grave risco de vida. Apesar de ser legítima a restrição dos planos de saúde das enfermidades a serem cobertas, por outro lado, é abusiva a limitação dos tratamentos a serem realizados, pois o rol da ANS é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. Entendimento pacificado no STJ. Prescrição do médico responsável pelo tratamento deve prevalecer em detrimento do pretendido pelo plano de saúde. Súmulas 211 e 340 TRJR. Falha na prestação do serviço. Dano moral configurado. Quantum indenizatório fixado de forma justa e adequada(R$ 7.000,00). Teor da Súmula 343do TJRJ. Precedentes do TJRJ. Manutenção da Sentença. DESPROVIMENTO DO RECURSO do plano de saúde réu." (fl. 992) Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, ofensa aos arts. 1.022 do CPC; 10, § 4º da Lei nº 9.656/98, e divergência jurisprudencial. Sustenta, em síntese, a) negativa de prestação jurisdicional; e b) que não está obrigada a custear o procedimento, porque não consta no rol da ANS. Não foram apresentadas contrarrazões. É o relatório. Decido. Cinge-se a pretensão recursal à verificação do dever de cobertura de sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT) pelo plano de saúde a paciente diagnosticado com Esquizofrenia Paranóide, refratário ao uso de psicofármacos. No caso, as instâncias ordinárias entenderam pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico que assiste o beneficiário. Leia-se, a propósito, o seguinte trecho do v. acórdão: "Trata-se o presente de ação de Obrigação de Fazer c/c indenizatória proposta pelo demandante portador de Esquizofrenia Paranóide, refratário ao uso de psicofármacos, com grave risco de vida.4. Diante deste quadro, seu médico assistente indicou sessões de eletroconvulsoterapia de forma a buscar obter melhora do quadro, tendo sido negada a autorização do tratamento pelo plano de saúde ao argumento de ausência de cobertura contratual. 5. Com efeito, não há dúvida que a relação jurídica entre as partes é tipicamente consumerista, uma vez que as operadoras de planos de saúde são equiparadas aos prestadores de serviços, adequando-se perfeitamente aos moldes estabelecidos nos artigos 2º e 3ºda Lei 8.078/90. 6. Assim sendo, respondem objetivamente pelos danos causados a seus pacientes, sendo que a responsabilidade só poderá ser afastada diante da comprovação de alguma das excludentes do artigo 14, § 3º do Código de Defesa do Consumidor.7. Dito isto, vamos às particularidades do caso concreto.8. Com efeito, vimos que a parte autora comprovou a necessidade de realização do tratamento conforme laudo médico detalhado e fls. 14, que dispõe ser o autor portador de Esquizofrenia Paranóide, refratário ao uso de psicofármacos, apresentando grave risco de vida, com quadro de manifesta agitação psicomotora, heteroagressividade, delírios e alucinações auto-referentes de cunho persecutório e de influência, desorganização do pensamento e comportamento e ausência de crítica de morbidade, necessitando do tratamento de eletroconvulsoterapia para melhora e recuperação .Nesse pálio, em que pesem os argumentos da apelante no sentido de que não há cobertura do tratamento pelo rol de procedimentos da ANS, é de bom alvitre registrar que é legítima a restrição dos planos de saúde das enfermidades a serem cobertas, por outro lado, é abusiva a limitação dos tratamentos a serem realizados, pois o rol da ANS é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. " (fls. 994/996) Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o procedimento, porque não consta no rol da ANS. Sobre o tema, sobreveio a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, consignando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (..) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Na hipótese vertente, no entanto, ao determinar a cobertura dos procedimentos, o eg. Tribunal de origem não analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, mas somente no entendimento de que qualquer negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento não previsto no rol da ANS é abusiva, o que não se coaduna com a jurisprudência desta Corte ou com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022. Assim, é imperioso o retorno dos autos para o Eg. Tribunal de Justiça, para que se pronuncie acerca das questões fáticas imprescindíveis ao deslinde da controvérsia, em especial, quanto ao preenchimento dos requisitos necessários para a cobertura do tratamento pleiteado. Diante do exposto, nos termos do art. 253, parágrafo único, II, "c", do RISTJ, conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, determinando-se o retorno dos autos às instâncias ordinárias, a fim de que examine a questão à luz das disposições legais sobre a matéria. Ficam prejudicadas as demais questões trazidas no recurso especial. Publique-se. EMENTA