AREsp 2749812 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo em face de decisão que inadmitiu recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco (TJ-PE), assim ementado: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASE E TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO. CRIANÇA PORTADORA DE DOENÇA DE COATS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 35/TJPE. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. FUNDAMENTAÇÃO PER RELATIONEM. CABIMENTO. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Tendo a parte Autora comprovado a cobertura da doença, nos termos da Resolução da ANS, mostra-se abusiva a negativa da realização do procedimento cirúrgico e do material necessário à realização do procedimento. 2. A negativa de autorização para realização de tratamento de criança portadora de Doença de Coats, bem como do material necessário em razão de cláusula contratual é abusiva, nos termos da jurisprudência TJPE, devendo a OPS autorizar o procedimento e fornecer todo o material necessário à conclusão do tratamento da patologia que possuí cobertura obrigatória. 3. A negativa de cobertura fundada em cláusula abusiva gera direito a reparação por danos morais nos termos da Súmula 35/TJPE. Dano moral in re ipsa. 4. Segundo entendimento jurisprudencial adotado pelo Superior Tribunal de Justiça "é admitido ao Tribunal de origem, no julgamento da apelação, utilizar, como razões de decidir, os fundamentos delineados na sentença (fundamentação per relationem), medida que não implica em negativa de prestação jurisdicional, não gerando nulidade do acórdão, seja por inexistência de omissão seja por não caracterizar deficiência na fundamentação" 5. Manutenção da sentença. Recurso conhecido e não provido. A tese recursal apresentada pela Hapvida Assistência Médica S.A. no Recurso Especial fundamenta-se na alegação de que o acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco violou normas federais ao reconhecer o rol da ANS como exemplificativo puro, sem considerar os critérios para excepcional cobertura de tratamentos não listados, conforme definido pela Segunda Seção do STJ. A recorrente argumenta que o acórdão estadual não observou os requisitos da Lei nº 14.454/2022, que condiciona a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS à comprovação de eficácia científica e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos técnicos de renome. Além disso, alega violação aos artigos 10, 12, 16 e 17-A da Lei nº 9.656/98 e ao artigo 4º, I e III, da Lei nº 9.961/2000, que estabelecem a natureza taxativa do rol da ANS e os critérios para cobertura de procedimentos. Em síntese, a recorrente busca a reforma do acórdão para que o julgamento seja realizado conforme os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção do STJ, afastando a obrigação de fornecer tratamentos não listados no rol da ANS e excluindo ou reduzindo os danos morais e materiais Sem contrarrazões, conforme certidão de fl. 553, e-STJ. É o relatório. Decido. Cinge-se a pre tensão recursal à verificação do dever de cobertura de termoterapia transpupilar a laser e tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico à paciente menor de idade diagnosticada com Doença de Coats (CID:10 H35.0). No caso, as instâncias ordinárias entenderam pelo dever de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento indicado pelo médico que assiste o beneficiário. Leia-se, a propósito, o seguinte trecho do v. acórdão: "Para refutar os argumentos trazidos pela apelante, adoto os fundamentos constantes no próprio bojo da sentença, uma vez que toda a insatisfação da recorrente já foi objeto de devida análise e enfrentamento na decisão ora recorrida: (..) A controvérsia posta em análise cinge-se a determinar se a negativa de cobertura perpetrada pela operadora de plano de saúde demandada foi efetuada de forma ilícita, bem como se houve dano moral decorrente da resistência ao custeio da modalidade terapêutica vindicada. Os documentos colacionados aos autos pelo demandante, em especial os laudos dos médicos assistentes - Antônio Bezerra de Melo Calheiros/CRM 14702 e RQE nº 6521 (id. 81699941), Virginia Torres/CRM-PE 10922 e RQE nº 2425 (ids. 81699939 e 81699959), e Telma Florência/CRM-PE 10310 e RQE nº 790 (id. 81699945) - dão conta da enfermidade do autor (CID10: H35.3) e a necessidade do tratamento ocular quimioterápico com injeção intravítrea de antiangiogênico, associado a Laser Termoterapia Transpupilar (TTT), no olho esquerdo, com protocolo inicial mensal de, no mínimo 3 (três) meses, com intervalo de um mês entre as aplicações. Por outro lado, a negativa de cobertura perpetrada pela ré restou incontroversa nos autos (art. 374, II, do CPC), posto que apresentada administrativamente (id. 81699938) e reiterada nos pedidos de reconsideração (id. 83154711) e de retratação (id. 84120068), bem como na contestação (id. 84155559). Segundo o plano de saúde a patologia do autor (Doença de Coats) não está contemplada nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde da ANS (RN 465/2021), DUT"s 66 (Termoterapia transpupilar a laser) e 74 (Tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico), e, portanto, inexiste obrigação da seguradora em custear a terapêutica no método vindicado. Entretanto, não se mostra razoável a recusa de custeio efetuada pela seguradora com base, exclusivamente, no Rol da ANS (RN 465/2021) e respectiva Diretrizes de Utilização, mormente quando os procedimentos constituem tratamento necessário para doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a Saúde, da OMS, qual seja: CID10: H35.3 - maculopatia no olho esquerdo caracteriazada por espessamento retiniano e exsudativo lipídico, secundário a vasculopatia retiniana idiopática (Doença de Coats) - laudo de id. 81699959. Corroborando esta tese, eis recentes julgados proferidos pelo Superior Tribunal de Justiça: (..) Outrossim, a jurisprudência pátria já apresentou entendimento de que as diretrizes da ANS servem de mero parâmetro para os contratos regidos pela Lei 9.656/98, não se sobrepondo à prescrição e orientação do médico assistente. Neste sentido, seguem recentes julgados do TJMG e TJSP: (..) É importante ressaltar que a Corte da Cidadania já consolidou entendimento no sentido de que "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados" (AgInt no AREsp 1682588/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020), cabendo ao médico a decisão acerca do procedimento a que deverá se submeter o seu paciente. Sobre a matéria, colaciono outro recente julgado do STJ: (..) Diante do exposto, resta evidenciado o dever da demandada de custear o tratamento prescrito pelo oftalmologista assistente (laudo de id. 81699959), revelando-se injusta a negativa de cobertura perpetrada pela operadora de plano de saúde ré, prosperando o pleito alusivo à obrigação de fazer no tocante a autorizar e custear, em favor do autor, injeção intravítrea de antiangiogênico - tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, associado a Laser Termoterapia Transpupilar (TTT), no olho esquerdo. Por consequência, não merece acolhimento os pedidos de reconsideração (id. 83154711) e de retratação (id. 84120068) formulados pela ré, mantendo-se a decisão que concedeu a tutela antecipada (id. 82773248) em todos os seus termos. Noutra banda, não obstante a operadora ter sido instada a esclarecer se possui prestador contratado apto a realizar o procedimento cirúrgico indicado ao beneficiário (id. 82438158), a Hapvida quedou-se inerte, conforme certificado no id. 82691203. Igualmente, tanto no pedido de reconsideração (id. 83154711), quanto na contestação (id. 84155559), a ré também deixou de indicar prestador credenciado habilitado. Diante da inexistência de prestador pertencente à rede referenciada no local de domicílio do autor, tem-se configurada situação excepcional que obriga a operadora a fornecer cobertura integral para o tratamento em estabelecimento fora da rede." Irresignada, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, sob o fundamento de que não está obrigada a custear o procedimento, porque não consta no rol da ANS. Sobre o tema, sobreveio a edição da Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei 9.656/98 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, consignando que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde, e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Confira-se, a propósito, a nova redação da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (..) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Nesse cenário, conclui-se que tanto a jurisprudência do STJ quanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde admitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Na hipótese vertente, no entanto, ao determinar a cobertura dos procedimentos, o eg. Tribunal de origem não analisou a questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no § 13º da referida Lei, mas somente no entendimento de que qualquer negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento não previsto no rol da ANS é abusiva, o que não se coaduna com a jurisprudência desta Corte ou com as alterações trazidas na Lei 14.454/2022. Assim, é imperioso o retorno dos autos para o Eg. Tribunal de Justiça, para que se pronuncie acerca das questões fáticas imprescindíveis ao deslinde da controvérsia, em especial, quanto ao preenchimento dos requisitos necessários para a cobertura do tratamento pleiteado. Ante o exposto, conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial, determinando-se o retorno dos autos às instâncias ordinárias, a fim de que examine a questão à luz das disposições legais sobre a matéria. Publique-se. EMENTA