AREsp 2407058 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão que inadmitiu o recurso especial com fundamento na ausência de violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC e na falta de demonstração da similitude fática entre o acórdão recorrido e o acórdão paradigma. Alega a agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. Contraminuta às fls. 1.087-1.109. O recurso especial foi interposto com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O julgado foi assim ementado (fls. 626-628): Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização. Autora portadora de sequela de paralisia cerebral espástica. Indicação de tratamento intensivo Therasuit. Sentença de parcial procedência. Irresignação de ambas as partes. Recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde sob o argumento de ausência de previsão contratual. Irrelevância de a terapia não estar inserida no rol de procedimentos da ANS. Recusa indevida do tratamento. Abusividade nos termos dos arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC. Incidência da Súmula nº 102 do TJSP. Inaplicabilidade da Lei nº 14.307/2022 ao caso concreto, pena de violação do ato jurídico perfeito. Inadmissibilidade da limitação da quantidade de sessões. Cobertura em estabelecimento credenciado. Impossibilidade de condenação da ré ao custeio de andador e de cadeira de rodas adaptada. Equipamentos não relacionados ao tratamento prescrito. Sentença mantida. Modificação de ofício dos honorários advocatícios de sucumbência. Recursos desprovidos, com observação. Os embargos de declaração opostos foram decididos nestes termos (fls. 834-835): Embargos de declaração. Contradição. Omissão. Vícios do art. 1.022 do CPC não configurados. Decisão suficientemente fundamentada. Embargos opostos com caráter infringente. Inadmissibilidade. Intuito de prequestionamento que não dispensa a presença de omissão, contradição ou obscuridade no julgado. Embargos rejeitados. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 1.022, II, e 1.025 do CPC, porque o acórdão recorrido não teria suprido omissões relevantes apontadas nos embargos de declaração; b) 489, § 1º, IV e VI, do CPC, pois a decisão não teria enfrentado todos os argumentos deduzidos no processo capazes de infirmar a conclusão adotada e teria deixado de seguir precedentes invocados; c) 10, I, da Lei n. 9.656/1998, visto que o contrato da recorrida seria claro quanto à impossibilidade de custeio de tratamentos não previstos no rol da ANS; e d) 757 do Código Civil, já que a cobertura contratual estaria limitada aos riscos expressamente assumidos pela seguradora, sendo vedada a ampliação unilateral do contrato. Sustenta que o Tribunal de origem, ao decidir que a negativa de cobertura do tratamento Therasuit seria abusiva, divergiu do entendimento consolidado no REsp n. 1.733.013/PR e no AgInt no AREsp n. 1.619.479/SP, em que o STJ reconheceu a taxatividade do rol da ANS e a licitude da recusa de cobertura de tratamentos não previstos. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido, reconhecendo-se a legalidade da negativa de cobertura do tratamento Therasuit . Contrarrazões às fls. 1.028-1.064. O recurso não merece prosperar. I - Arts. 489, § 1º, IV e VI, 1.022, II, e 1.025 do CPC A recorrente afirma que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, a Corte estadual deixou de se pronunciar sobre os argumentos por ela apresentados. O Tribunal a quo analisou o caso concreto e concluiu que o recorrido, com paralisia espástica e comprometimento de membros inferiores, tronco e membro superior esquerdo, tinha necessidade da terapia com Therasuit para seu desenvolvimento. Entendeu que, diante da prescrição por médico especialista, o tratamento era adequado. Assim, com base na legislação consumerista, não poderia a recorrente limitar as sessões de terapia. Determinou que haveria cobertura integral de despesas em caso de ausência de profissionais na rede credenciada. Quanto aos equipamentos, reconheceu que eram acessórios não ligados ao ato cirúrgicos, não essenciais à terapia, excluindo-se da cobertura contratual. O acórdão proferido em embargos de declaração afastou a alegação de omissão nos seguintes termos (fl. 836): Conforme claramente consta do v. acórdão recorrido, o rol da ANS tem natureza exemplificativa e, por isso, não tem o condão de afastar a determinação de cobertura de tratamento pelo método Therasuit prescrito à embargada, portadora de sequela de paralisia cerebral espástica. Também está muito claro e fundamentado que as cláusulas contratuais que afastam a cobertura da terapia prescrita e limitam o número de sessões são abusivas, vez que impedem a realização do tratamento necessário ao desenvolvimento da beneficiária. Outrossim, o julgado embargado é expresso ao afirmar que tem pouco relevância o debate sobre a eficácia do tratamento, prevalecendo a conclusão de que a recomendação para a sua realização é de ordem médica, cabendo ao médico eleito pelo paciente estabelecer qual o método mais adequado para o tratamento da doença. Sendo assim, os argumentos da embargante evidenciam que os aclaratórios foram manejados com pretensão exclusivamente modificativa, o que não é admissivel. Afasta-se a alegada ofensa aos arts. 489, § 1º, IV e VI, 1.022, II, e 1.025 do CPC, visto que a Corte de origem examinou e decidiu, de modo claro, objetivo e fundamentado, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. Esclareça-se que o órgão colegiado não está obrigado a repelir todas as alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância das partes. II - Arts. 10, I, da Lei 9.656/1998 e 757 do CC A recorrente afirma que há previsão expressa no contrato quanto à exclusão de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Pondera que a terapia com Therasuit não está prevista no rol, não possui evidência científica nem superioridade em relação aos métodos tradicionais previstos no rol da ANS. O Tribunal, mantendo a sentença, concluiu haver obrigatoriedade da cobertura diante do quadro clínico do recorrido e prescrição por médico habilitado. Veja-se trecho do acórdão (fls. 629-630): A autora é beneficiária de seguro saúde contratado com a ré (fl. 15) e portadora de sequela de paralisia cerebral espástica, com comprometimento dos membros inferiores, tronco e membro superior esquerdo, sendo-lhe prescrito o tratamento intensivo Therasuit (fls. 60/62). A recusa de cobertura do tratamento prescrito pelo plano de saúde não pode ser confirmada. Com efeito, não é dado à ré, salvo em situações excepcionais não caracterizadas no caso concreto, o direito de interferir na prescrição médica. A profissional que acompanha a autora esclareceu que a terapia é necessária para o desenvolvimento neuropsicomotor da paciente, a qual apresenta assimetria de quadril, tendência à flexão de joelho e falta de controle de tronco, o que dificulta a troca de passos com apoio (fl. 61). Tem pouca relevância o debate sobre a eficácia do tratamento, prevalecendo a conclusão de que a recomendação para a sua realização é de ordem médica, sendo a profissional que assiste a autora a efetiva detentora do conhecimento sobre as necessidades de prescrição. É da responsabilidade dela a orientação terapêutica, não cabendo à ré negar a cobertura sob alegação de que não existiria evidência científica da eficácia do método indicado. A recorrente alega ofensa ao art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998, indicando ser o Therasuit tratamento experimental. Aponta também dissídio jurisprudencial quanto ao tema. No entanto, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do REsp n. 2.108.440/GO e do REsp n. 2.125.696/SP, em 3/4/2025, reviu o entendimento da jurisprudência para concluir que é devida a cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia pelo método Therasuit/Pediasuit, prescrita pelo médico assistente, "seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental", definindo os seguintes pontos: 4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. 5. De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6. Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº 81265770001), como suporte de posicionamento. 7. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. .. 9. Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais. 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. Nessa mesma linha, confiram-se as seguintes decisões monocráticas: REsp n. 2.146.484/SP, Ministro Antonio Carlos Ferreira, DJEN de 21/8/2025; REsp n. 2.220.423/SP, Ministro Marco Buzzi, DJEN de 5/8/2025; REsp n. 2.064.772/SP, Ministro Raul Araújo, DJEN de 29/5/2025. Desse modo, tendo o Tribunal de origem concluído ser devida a cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde pelo método Therasuit, está em sintonia com o recente entendimento firmado pela Segunda Seção do STJ, devendo ser mantido (Súmula n. 83 do STJ). III - Dissídio jurisprudencial Estando a conclusão do acórdão recorrido em conformidade com o entendimento deste Tribunal, conforme indicado acima, incide na espécie a Súmula n. 83 do STJ, ficando prejudicado o recurso no tocante à alínea c do permissivo constitucional. IV - Conclusão Ante o exposto, conheço do agravo para conhecer em parte do recurso especial e negar-lhe provimento. Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro, em 10% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, os honorários advocatícios em desfavor da parte ora recorrente, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos no § 2º do referido artigo e ressalvada eventual concessão de gratuidade de justiça. Publique-se. Intimem-se. EMENTA