AREsp 2759881 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico contra d ecisão que não admitiu seu recurso especial, este, por sua vez, manejado com fundamento no art. 105, inciso III, a e c, da Constituição Federal, desafiando o acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba assim ementado (e-STJ, fl. 659): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE. PROCEDIMENTO SOLICITADO. NEGATIVA. NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DEMONSTRADA. RISCO À SAÚDE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. VALOR FIXADO COM EQUIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ, fls. 698-702). Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 709-763), a recorrente apontou violação aos arts. 489, II, do CPC/2015; e 10, §4º, da Lei n. 9.656/1998, sustentando a ausência do seu dever de custear procedimento médico não constante no rol taxativo elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Além disso, aduziu a inexistência de danos morais indenizáveis, decorrentes da sua recusa em cobrir a realização do procedimento solicitado pela recorrida, porquanto ausente de qualquer abusividade ou ilicitude. Sem contrarrazões (e-STJ, fl. 1.249). O processamento do apelo especial não foi admitido pela Corte local (e-STJ, fls. 1.259-1.267), levando a parte insurgente à interposição do presente agravo. Brevemente relatado, decido. Atendidos os pressupostos de conhecimento do agravo em recurso especial, passo à análise do recurso especial. Conforme já relatado, a pretensão recursal cinge-se ao afastamento da obrigatoriedade, imposta à insurgente pelo Tribunal de origem, em custear o procedimento médico denominado Painel de Autoanticorpos para Encefalites Autoimune (Anti- NMDA, Anti-Caspr2, Anti- AMPA, Anti-anfifisina, Anti-Pca2, ANNA1, Anti-GABA A e Anti-Gabba B), e quaisquer tratamentos futuros relacionados à sua doença, à recorrida, tratamento este não constante no rol taxativo disponibilizado pela ANS. Com efeito, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de 8/6/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022 - sem grifo no original). Por ocasião do julgamento dos mencionados embargos de divergência, o órgão colegiado estabeleceu os seguintes parâmetros, os quais devem ser observados no julgamento do caso concreto: 1- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Todavia, con stata-se que, no caso em análise, o julgamento da instância ordinária não avançou para aferir efetivamente o preenchimento dos requisitos acima elencados, reputando abusiva a limitação, por entender que a escolha do tratamento da paciente é prerrogativa do profissional médico, concluindo pelo caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da autarquia reguladora. Em face disso, considerando a impossibilidade de reexame das cláusulas contratuais e da base fático-probatória, em virtude dos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, necessário que os autos retornem à instância originária, de modo a possibilitar a análise de tais elementos e a exigência de produção de outras provas, para que se realize novo julgamento à luz da tese firmada pela Segunda Seção desta Corte Superior. Ante o exposto, conheço do agravo para dar provimento ao recurso especial para, cassando o acórdão recorrido, determinar o retorno dos autos à instância originária a fim de que, em novo exame, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada - tal como delineados pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça -, julgando o pedido inicial como entender de direito. Mantêm-se os efeitos de eventual liminar concedida, até nova apreciação pelo magistrado de primeiro grau.. Fiquem as partes cientificadas de que a insistência injustificada no prosseguimento do feito, caracterizada pela apresentação de recursos manifestamente inadmissíveis ou protelatórios contra esta decisão, ensejará a imposição, conforme o caso, das multas previstas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/2015. Publique-se. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO CONSTANTE NO ROL TAXATIVO DA ANS. APLICAÇÃO DE PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS AO JUÍZO DE ORIGEM. AGRAVO CONHECIDO PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.