REsp 1986218 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por VANDA MARIA MARTINS em face de acórdão assim ementado (fls. 569-573): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c.c. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Autora diagnosticada com carcinoma mamário invasivo com padrão lobular de infiltração, necessitando de exames e tratamentos, sobrevindo a negativa de cobertura da ré. Concessão da tutela antecipada. Sentença de procedência. Apela a ré, alegando que é pessoa jurídica sem fins lucrativos e não comercializa seus planos livremente ao mercado consumidor; inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98; a garantia ilimitada à saúde é obrigação do Estado; os exames requeridos não são indispensáveis; a cobertura do plano é compatível com a mensalidade paga; inaplicabilidade do CDC; possibilidade de restrição de cobertura; inexistência de dano moral; eventual manutenção da indenização por danos morais comportaria minoração do quantum. Prequestiona os arts. 2º, 5º, II, V, X, XXXVI, 196 e 199, § 1º, CF; arts. 186, 927 e 944 do CC; arts. 10, § 4º, e 35-G, Lei nº 9.656/98; art. 4º, III, Lei nº 9.965/00; arts. 3º e 6º, LICC; arts. 39, 51 e 54, § 4º, do CDC. Reapreciação da questão determinada pela Presidência de Direito Privado (art. 1.030, II, CPC), após a tese firmada no julgamento do RE 948634/RS, submetido à sistemática dos recursos repetitivos, que reconheceu que as disposições da Lei nº 9.656/98 se aplicam apenas aos contratos celebrados após a sua vigência ou a ela adaptados. Cabimento em parte. Lei nº 9.656/98. Inaplicabilidade. Contrato celebrado antes de sua vigência e não adaptado, inviabilizando a aplicação do diploma legal, nos termos do entendimento sedimentado pelo STJ em sede de recurso repetitivo (Tema 123). CDC. Inaplicabilidade. Plano de autogestão. Inteligência da Súmula 608 do STJ. Plano de saúde. Negativa de custeio. Reconhecimento espontâneo, pela ré, de obrigatoriedade de custeio dos procedimentos previstos no rol da ANS. Constatação de que vários dos exames requeridos fazem parte do rol de cobertura mínima da ANS, o que torna inexorável sua obrigação pelo custeio. Impossibilidade de se obrigar a ré a custear procedimentos não previstos no rol de cobertura mínima da ANS, nos termos já explicitados. Manutenção da indenização por danos morais, diante da abusividade da conduta da ré, o negar o custeio de procedimentos obrigatórios, o que ocasionou o agravamento do sofrimento da autora, inclusive com o desembolso de valores inesperados. Ausência de afronta à legislação supramencionada. Recurso parcialmente provido, para afastar a obrigatoriedade de cobertura, pela ré, dos procedimentos não previstos no rol de cobertura mínima obrigatória de procedimentos da ANS. Oposto embargos de declaração, foram acolhidos para modificar o acórdão, segue ementa (fl. 584): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Prequestionamento. Erro material caracterizado. Plano de saúde. Cobertura contratual. Contrato antigo não adaptado. Documento que negou cobertura ressalvou que as coberturas da autora estariam restritas à previsão contratual e apenas os planos de saúde celebrados após a vigência da Lei nº 9.656/98 teriam, além da cobertura estipulada em contrato, a cobertura dos procedimentos expressos no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Impossibilidade de obrigar a ré ao custeio de procedimentos com fulcro na Lei nº 9.656/98, em razão da tese sedimentada em recurso repetitivo (Tema 123 do STF), tampouco com base no CDC, por se tratar de plano de saúde de autogestão. Reconhecimento da inexistência de obrigatoriedade de custeio, pela ré, dos procedimentos não previstos em contrato, que se mostra de rigor. Afastamento da condenação na indenização por danos materiais e morais. Inversão da sucumbência. Prejudicado os embargos de declaração da autora. Embargos de declaração da ré acolhidos. Embargos de declaração da autora prejudicado. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente aponta violação do art. 421 do Código Civil; bem como divergência jurisprudencial. Argumenta que, em razão de suspeita de câncer de mama, foi prescrito que realizasse exame de mamografia digital, tendo o plano de saúde negado a autorização; assim, ela arcou com os custos do exame que detectou um tumor, sendo prescrita a realização de uma biópsia, que também foi negada. Alega que o segundo exame concluiu que se tratava de câncer de mama, tendo o médico especialista apontado a urgência em realizar o procedimento cirúrgico de mastectomia. Expõe que o entendimento deste Tribunal Superior é pela aplicabilidade do princípio da função social do contrato, ainda que se tratando de planos de saúde na modalidade autogestão. Defende que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento será alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, por exemplo, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença" (fl. 621). Foram apresentadas contrarrazões às fls. 649-662. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Na origem, a autora propôs ação objetivando a cobertura de exames e procedimentos pré-cirúrgicos e pós- cirúrgicos, bem como a cirurgia de mastectomia e reconstrução da mama. A sentença julgou procedente o pedido, para condenar a ré ao reembolso das despesas suportadas pela autora, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Interposta apelação pela ré, o Tribunal de origem manteve a sentença na íntegra. Irresignada, a ré interpôs recurso especial e extraordinário. Em 25/5/2017, foi determinada a suspensão do recurso extraordinário em razão da pendência do julgamento de recurso repetitivo junto ao STF, que tratava da possibilidade de aplicação retroativa de leis sobre planos de saúde aos contratos celebrados antes de sua vigência - Tema 123. (fls. 507-508). Uma vez julgada a controvérsia, sobreveio a determinação de reapreciação da questão pelo Tribunal de origem (fls. 565-566). A Corte estadual deu parcial provimento ao recurso de apelação para afastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos não previstos no rol de procedimentos da ANS, nos seguintes termos (fls. 571-573): O recurso há de ser parcialmente provido. Com efeito, inexistindo previsão contratual de cobertura para os exames e procedimentos requeridos pela autora, e negados pela ré, não existe amparo para compeli-la ao custeio do tratamento com base na Lei nº 9.656/98 e no Código de Defesa do Consumidor. Segundo se depreende, o julgamento do Recurso Extraordinário nº 948634/RS, submetido à sistemática dos recursos repetitivos, assentou como tese de repercussão geral que "as disposições da Lei nº 9.656/98, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados." O plano de saúde da autora teria sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, e não adaptado (f. 13), inviabilizando a incidência do mencionado diploma legal, de conformidade com o entendimento sedimentado pelo Supremo Tribunal de Justiça. Tampouco é possível o reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura contratual, com fulcro no Código de Defesa do Consumidor, em razão de sua inaplicabilidade ao caso em comento, por se tratar de plano de saúde de autogestão, sem a finalidade de lucro, que inviabiliza o emprego da lei consumerista, de conformidade com a Súmula 608 do STJ. Entretanto, conforme se apurou, a negativa apresentada à f. 13 diz respeito a um exame de cobertura obrigatória, segundo o rol de procedimentos da ANS. O mesmo ocorre com a ressonância magnética de mama indicada à f. 21 e 283 e com a mamografia digital bilateral de f. 46. A própria ré reconhece à f. 13 sua obrigação quanto à cobertura referente aos procedimentos expressos no rol mínimo de coberturas da ANS. Assim, inexorável a obrigatoriedade de custeio de todos os procedimentos necessitados pela autora, desde que previstos no rol de procedimentos da ANS, restando a ré desincumbida do custeio daqueles que não estiverem previstos no sobredito rol. A indenização por danos morais há de ser mantida, considerando a abusividade da conduta da ré, ao negar o custeio de procedimentos obrigatórios, o que certamente ocasionou o agravamento do sofrimento da autora, inclusive com o desembolso de valores inesperados. Ao analisar os embargos de declaração opostos pela operadora de plano de saúde, o Tribunal local reconheceu que houve erro material e decidiu conforme segue (fl. 586): Ante o exposto, acolhe-se os embargos de declaração da ré, para reconhecer a inexistência de obrigação de custeio, de sua parte, em relação aos procedimentos não previstos em contrato, resultando no afastamento das indenizações e na inversão da sucumbência. Prejudicado o exame dos embargos de declaração da autora. Note-se que, ao negar à parte autora o direito os exames e procedimentos requeridos, a Corte local decidiu em desacordo com a jurisprudência desta Corte no sentido de que, em se tratando de procedimentos, medicamento e exames para o tratamento de câncer, independentemente da natureza do rol da ANS, as operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura. Nesse sentido, confiram-se os seguintes julgados: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. TRATAMENTO. COBERTURA. NATUREZA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. RADIOTERAPIA COM TÉCNICA IMRT. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora. Precedentes. 2. Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico. Precedentes. 2.1. O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, da radioterapia com técnica IMRT, integrante do tratamento de câncer da parte agravada, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4. Agravo interno que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.091.673/PB, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. "Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica" (AgInt no REsp n. 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019). 2. No âmbito do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento (posteriormente ratificado pela Segunda Seção no julgamento dos EREsp n. 1886929 e EREsp n. 1889704) de que o rol de procedimento da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.863/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024.) Dessa forma, estando o acórdão recorrido em dissonância com a jurisprudência deste Tribunal, deve ser reformado. Em face do exposto, dou provimento ao recurso especial, para que seja restabelecida a sentença. Intimem-se. EMENTA