AREsp 2560430 - DECISAO

AREsp 2560430 - DECISAO

Adotou-se o entendimento uniformizado pela Segunda Seção/EREsps de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, sendo necessário avaliar caso a caso os requisitos para cobertura excepcional. No caso concreto o tribunal de origem concluiu, com base em laudos e prontuários acostados, que o procedimento era imprescindível e que a operadora não comprovou alternativa terapêutica coberta; assim, a negativa foi considerada abusiva e o dano moral mantido. No recurso especial, alteração do julgado demandaria reexame do conjunto fático-probatório (vedado pela Súmula nº 7/STJ), pelo que o recurso foi conhecido parcialmente e negado provimento.

Parties
Agravante: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 July 2024
Procedural Posture
Agravo Interposto Contra Decisão Que Negou Seguimento Ao Recurso Especial / Decisão De Conhecimento Do Agravo E Julgamento Do Recurso Especial (conhecimento Parcial E Negar Provimento)
Outcome
Conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.
Legal Topics
Negativa De Cobertura Por Plano De Saúde, Rol Da ANS (taxatividade Vs Exemplificatividade), Danos Morais (in Re Ipsa), Ônus Da Prova, Impossibilidade De Reexame De Fatos (súmula 7/stj)
Direito Da Saúde Suplementar Direito Do Consumidor Direito Civil Processo Civil Negativa De Cobertura Por Plano De Saúde Rol Da ANS (taxatividade Vs Exemplificatividade) Danos Morais (in Re Ipsa) Ônus Da Prova +1 more

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Parties

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interposto Contra Decisão Que Negou Seguimento Ao Recurso Especial / Decisão De Conhecimento Do Agravo E Julgamento Do Recurso Especial (conhecimento Parcial E Negar Provimento)

Legal Issues

  1. 1 Se o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS é, em regra, taxativo ou exemplificativo
  2. 2 Se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear procedimento não previsto no rol da ANS
  3. 3 Quais critérios autorizam cobertura excepcional de procedimento extra-rol

Ratio Decidendi

Adotou-se o entendimento uniformizado pela Segunda Seção/EREsps de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, sendo necessário avaliar caso a caso os requisitos para cobertura excepcional. No caso concreto o tribunal de origem concluiu, com base em laudos e prontuários acostados, que o procedimento era imprescindível e que a operadora não comprovou alternativa terapêutica coberta; assim, a negativa foi considerada abusiva e o dano moral mantido. No recurso especial, alteração do julgado demandaria reexame do conjunto fático-probatório (vedado pela Súmula nº 7/STJ), pelo que o recurso foi conhecido parcialmente e negado provimento.

Court Disposition

Conheço do agravo para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.

Orders

  • Publique-se
  • Intimem-se