AREsp 2423502 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da QUARTA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em sessão virtual de 02/04/2024 a 08/04/2024, por unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Raul Araújo. EMENTA CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PET-SCAN. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. SÚMULA 83 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.

RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão (fls. 435/442) proferida por esta Relatoria, que negou provimento ao recurso especial. Nas razões do agravo interno, alega-se, em síntese, a não incidência da Súmula 83/STJ, uma vez que "não há que se falar em jurisprudência do STJ na forma do entendimento esposado na r. decisão monocrática, o que afasta a incidência da súmula 83 do STJ, tanto no que se refere à autorização do exame vindicado, quanto no que se refere aos danos morais" (e-STJ, fl. 449). A parte agravada não apresentou impugnação do agravo interno (e-STJ, fl. 460). É o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PET-SCAN. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. SÚMULA 83 DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso, trata-se de exame vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. VOTO Inexistem razões que justifiquem o acolhimento da pretensão recursal. Conforme mencionado na decisão agravada, o Tribunal de origem concluiu que a operadora é obrigada a custear o exame indicado pelo médico assistente, como se infere do trecho do v. acórdão (e-STJ, fls. 333/334): "Diante dos fatos descritos no relatório acima transcrito, depura-se que o exame recomendado é indispensável para assegurar melhores condições de diagnóstico clínico e orientar o adequado tratamento da parte autora, não podendo ter sido negado pelo convênio. No particular, a situação não estaria excluída da cobertura mínima obrigatória. Cumpre salientar, ademais, que a solicitação decorreu das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente. A solicitação do aludido exame é, portanto, pertinente ao adequado diagnóstico e a indicação visa à correta indicação do tratamento a ser adotado, sobretudo em caso de confirmação do acometimento de câncer de pulmão, de acordo com as suspeitas fundadas a partir de resultados de exames pretéritos. Assim, certo é que ao plano somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada. Esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso da participante. A recusa pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou em normatização administrativa, no presente caso, não possui guarida, sobretudo após a edição da Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022. Isto porque, a recente inovação legislativa sepultou em definitivo a discussão acerca da natureza do rol da ANS - se taxativo ou exemplificativo -, estabelecendo que "o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde" (Lei nº 9.656/98, art. 10, § 12). (..) Isto é, o fato de o exame especializado não constar do rol de cobertura da ANS, para o quadro clínico atual da parte apelada, não configura impeditivo absoluto a justificar a negativa de cobertura pelo plano de saúde. In casu, a realização do exame está satisfatoriamente justificada pelo médico assistente. Ao plano somente é dada a limitação das doenças acobertadas pelo contrato, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada. Tarefa que resta a cargo do médico que acompanha o caso da participante. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares da paciente, elementos que somente o médico assistente que a acompanha possui condições de levar em conta ao prescrever a melhor terapêutica para o caso. Ademais, conforme pontuado pelo Juízo sentenciante, "sem prejuízo do procedimento em questão figurar no rol da ANS, conforme se depreende na contestação, a ré, frise-se, nela não indicou a existência de outro exame eficaz, efetivo e seguro já incorporado naquele rol para a cura da autora, segundo disposto pelo STJ nos Embargos de Divergência em RESP n.º 1.886.929 - SP" (ID 43505828 - fl. 2). Verifica-se, portanto, que a lei que rege o ajuste firmado pela autora apelada é suficiente para definir a cobertura do tratamento recomendado e necessário para o pleno restabelecimento de sua saúde, certo de que eventual cláusula contratual em sentido inverso ou com condicionantes injustificadas, deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal." Com efeito, a decisão deve ser confirmada por seus próprios fundamentos, pois, nos termos da jurisprudência desta Corte, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer, como no caso dos autos, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução. Nesse sentido: "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023 - sem grifo no original). "AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE RETO ALTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023 - sem grifo no original). "AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1.Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. A conclusão a que chegou o Tribunal de origem, relativa à existência de ofensa a direitos da personalidade em razão do ilícito em questão, fundamenta-se nas particularidades do contexto que permeia a controvérsia. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido." (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.909.215/PR, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022 - sem grifo no original). Com efeito, sendo o exame indicado parte do tratamento para o carcinoma que acomete a parte autora, a cobertura é devida. Confira-se: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PET-CT OU PET-SCAN. PRESCRITO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. LIMITAÇÃO TERRITORIAL DA DECISÃO. IMPOSSIBILIDADE. ENTENDIMENTO REAFIRMADO PELA CORTE ESPECIAL DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. A Corte Especial do STJ reafirmou ser indevido limitar a eficácia de decisões proferidas em ações civis públicas coletivas ao território da competência do órgão judicante. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.956.632/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.) Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. Ademais, no que tange aos danos morais, o STJ entende que, em que pese o fato de o mero descumprimento contratual não ensejar compensação, nas hipóteses em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impuser ao beneficiário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapole aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, como é o caso, em que há recusa de cobertura de tratamento de urgência ou emergência, fica configurada a existência de danos morais indenizáveis. A propósito: "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 3. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. Incide a Súmula n.º 7 do STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 2.001.658/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 26/9/2022, DJe de 28/9/2022, g.n.) Nesse diapasão, com fulcro nos fundamentos acima aduzidos, a decisão primeva não merece reforma. Diante do exposto, nega-se provimento ao agravo interno. É como voto.