REsp 2211956 - DECISAO

DECISÃO Examina-se recurso especial interposto por FUNDACAO CESP, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Recurso especial interposto em: 24/05/2024. Concluso ao gabinete em: 19/05/2025. Ação: de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por ELIZABETH APARECIDA MARTINON TOSCHI em face da agravante, visando a cobertura de cirurgia de reconstrução da placa aréolo mamilar unilateral e reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais para tratamento de gigantomastia bilateral, com eczema de repetição nos sulcos infra-mamários, mastodinia e dorsalgia por artrose em coluna cervical. Sentença: julgou parcialmente procedente a demanda para determinar a cobertura da cirurgia prescrita, em hospital credenciado. Acórdão: negou provimento à apelação da agravante, nos termos da seguinte ementa: EMENTA: PLANO DE SAÚDE- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER- AUTORA DIAGNOSTICADA COM GIGANTOMASTIA- INDICAÇÃO MÉDICA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO DE PLACA AREÓLO MAMILAR UNILATERAL E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS - NEGATIVA INJUSTIFICADA- CARÁTER ESTÉTICO DA CIRURGIA NÃO DISCUTIDO NA DEMANDA - CONTRATO QUE PREVÊ EXPRESSA COBERTURA DA DOENÇA, A QUAL DEVERÁ SER EXTENSIVA AO TRATAMENTO EM QUE PESE O ÓBICE DE RESOLUÇÃO ADMINISTRATIVA DA ANS - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTA CORTE- PRECEDENTES - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Em face deste acórdão, a parte interpôs recurso especial, que restou provido para que a Corte de origem julgasse novamente a apelação, nos termos do determinado no julgamento dos ERESPS 1.886.929/SP0 e 1.889.704/SP e na Lei 14.454/2022. O novo julgamento da apelação manteve o desprovimento do recurso, nos termos da seguinte ementa: EMENTA: PLANO DE SAÚDE - REEXAME DO ACÓRDÃO (CPC, ART. 1.030, INCISO II) - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - AUTORA DIAGNOSTICADA COM GIGANTOMASTIA BILATERAL - INDICAÇÃO MÉDICA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE RECONSTRUÇÃO DE PLACA AREÓLO MAMILAR UNILATERAL E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS - NEGATIVA INJUSTIFICADA - CARÁTER ESTÉTICO DA CIRURGIA NÃO DISCUTIDO NA DEMANDA - CONTRATO QUE PREVÊ EXPRESSA COBERTURA DA DOENÇA, A QUAL DEVERÁ SER EXTENSIVA AO TRATAMENTO EM QUE PESE O ÓBICE DE RESOLUÇÃO ADMINISTRATIVA DA ANS - INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 102 DESTA CORTE - PRECEDENTES - NÃO INDICADA A EXISTÊNCIA DE OUTRO TRATAMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO LISTADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS (RECURSOS ESPECIAIS 1.886.929/SP E 1.889.704/SP) - NÃO INCIDÊNCIA DA LEI 14.454/2022 - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Embargos de Declaração: opostos pela agravante, foram rejeitados. Recurso especial: alega violação dos arts. 10, §§3º e 4º, da Lei 9656/98 e 422 do CC, bem como dissídio jurisprudencial. Sustenta a inexistência de abusividade na recusa de cobertura de procedimento não previsto no contrato ou no rol da ANS, de natureza taxativa, mormente se considerando tratar-se de plano de autogestão. RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. - Da taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS - Súmula 7/STJ Sobre o tema da cobertura de tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), decidiu: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No entanto, em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que estabeleceu no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Seguindo essa premissa, a Corte de origem assim se manifestou sobre a necessidade de cobertura da cirurgia prescrita: " Além disso, é fato que posteriormente foram julgados pela C. 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça os ER Esps 1.889.704/SP e 1.886 .929/SP, em 08.06.2022, oportunidades em que a Turma Julgadora decidiu que "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol". A operadora de planos de saúde não apontou a existência de outro exame ou procedimento eficaz efetivo e seguro, já incorporado ao rol de procedimentos obrigatórios listados pela ANS, para o tratamento do autora. (..) Além do mais, o procedimento de mamoplastia recebeu parecer favorável do NatJus, consoante infere-se de precedente da C. 8ª Câmara de Direito Privado:" (fls. 489/490, e-STJ). Assim, alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à comprovação da indicação e eficácia científica do procedimento para a doença que acomete a paciente, nos termos da Lei 14.454/2022, exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. Forte nessas razões, NÃO CONHEÇO do recurso especial, com fundamento no art. 932, III, do CPC. Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, considerando o trabalho adicional imposto ao advogado da parte agravada em virtude da interposição deste recurso, majoro os honorários fixados anteriormente em 15% sobre o valor da causa (e-STJ fls. 488) para 20%. Deixo de majorar os honorários na forma do art. 85, §11, do CPC, visto que não foram arbitrados no julgamento do recurso pelo Tribunal de origem. Deixo de majorar os honorários fixados anteriormente, porquanto já atingido o limite previsto no art. 85, § 2º, do CPC. Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar sua condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC. Publique-se. Intimem-se. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRRGIA. PROCEDIMENTO OU EVENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu as seguintes teses, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em sau"de suplementar e", em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de sau"de na o e" obrigada a arcar com tratamento na o constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro ja" incorporado ao Rol; 3 - e" possi"vel a contratac a o de cobertura ampliada ou a negociac a o de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - na o havendo substituto terape utico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a ti"tulo excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo me"dico ou odonto"logo assistente, desde que (i) na o tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporac a o do procedimento ao Rol da Sau"de Suplementar; (ii) haja comprovac a o da efica"cia do tratamento a" luz da medicina baseada em evide ncias; (iii) haja recomendac o es de o"rga os te"cnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possi"vel, o dia"logo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise te"cnica na a"rea da sau"de, inclui"da a Comissa o de Atualizac a o do Rol de Procedimentos e Eventos em Sau"de Suplementar, sem deslocamento da compete ncia do julgamento do feito para a Justic a Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3. Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que estabeleceu, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5. Recurso especial não conhecido.