REsp 2215098 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 06/08/2025 a 12/08/2025, por unanimidade, conhecer do recurso e lhe dar provimento, nos termos do voto da Sra. Ministra Relatora. Os Srs. Ministros Humberto Martins, Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro e Daniela Teixeira votaram com a Sra. Ministra Relatora. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ENOXAPARINA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e indenização por danos materiais. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a negativa de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar que não se enquadre em nenhuma das hipóteses de cobertura determinadas pela Lei 9.656/1998. Precedentes. 3. Recurso especial conhecido e provido.

RELATÓRIO Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI Examina-se recurso especial interposto por UNIMED DE TRÊS PONTAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO , fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. Ação: de obrigação de fazer c/c danos morais e materiais ajuizada por CAROLINA DE ABREU TAVARES em face de UNIMED DE TRÊS PONTAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando o fornecimento do medicamento Enoxaparina 40 mg (Clexane), injetável, durante toda a gestação até a 6ª semana após o parto, além de compensação por danos morais e materiais. Sentença: julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela autora, condenando a Unimed na obrigação de fornecer o medicamento Enoxaparina 40mg conforme prescrição médica, além de indenização por danos materiais e compensação por morais Acórdão: negou provimento ao recurso de apelação da recorrente, nos termos da seguinte ementa: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO TROMBIFILIA NA GRAVIDEZ - ENOXAPARINA - JUSTIFICATIVA DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - ABUSIVIDADE. - Cinge-se a controvérsia sobre a obrigatoriedade do plano de saúde, ora apelante, fornecer o medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, de uso domiciliar, prescrito para tratamento de doença (trombofolia) que acomete a apelada. - O atendimento ao segurado com risco de vida não pode ser negado apenas com o fundamento de que o medicamento é de uso domiciliar. - O contrato de assistência à saúde possui em sua essência a obrigação de prestação de todo o tratamento necessário à preservação da vida do segurado. O princípio do pacta sunt servanda não pode se sobrepor a boa-fé contratual, de tal modo a operadora do plano de saúde não pode esquivar-se da sua obrigação contratual de realizar adequada e eficientemente os procedimentos necessários à preservação da saúde de seus associados. - V.v: PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS - ENOXAPARINA - USO DOMICILIAR. - É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. (fls. 429-442) Recurso especial: alega violação dos artigos 10, inciso VI e §4º da Lei n.º 9.656/1998 e artigo 4º, inciso III, da Lei n.º 9.961/2000. Sustenta que o acórdão recorrido negou vigência aos dispositivos legais que permitem a exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, além de dar interpretação divergente da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que considera lícita a exclusão de fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas. É o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ENOXAPARINA. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e indenização por danos materiais. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, é lícita a negativa de cobertura de medicamento para tratamento domiciliar que não se enquadre em nenhuma das hipóteses de cobertura determinadas pela Lei 9.656/1998. Precedentes. 3. Recurso especial conhecido e provido. VOTO Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI - Da ausência de obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento para tratamento domiciliar O Tribunal de origem concluiu pela abusividade das cláusulas que excluem o fornecimento e custeio de medicamentos em ambiente domiciliar. Entretanto, ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ já decidiram que, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/6/2021, DJe de 02/8/2021). Nesse mesmo sentido, colhe-se os seguintes precedentes: AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, 3ª Turma, DJe de 20/12/2023; AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, 4ª Turma, DJe de 13/6/2023; AgInt no AREsp 2.310.638/TO, 4ª Turma, DJe de 14/9/2023; REsp n. 2.160.249/MT, Quarta Turma, DJe de 27/2/2025; AgInt no REsp 2.031.280/MG, 3ª Turma, DJe de 9/3/2023. Constata-se, pois, que, na hipótese dos autos, o entendimento do TJMG está em dissonância com a orientação desta Corte, sendo forçoso concluir que não há obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde do medicamento Enoxaparina (Clexane) pleiteado pela recorrida. Além disso, ao apreciar a alegação de ausência de abusividade de negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar, a 3ª Turma ainda decidiu que "A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998." (REsp n. 2.071.955/RS, Terceira Turma, DJe de 7/3/2024). Logo, merece reforma o acórdão recorrido quanto ao ponto. DISPOSITIVO Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial, para DAR-LHE PROVIMENTO para excluir a condenação no fornecimento do medicamento domiciliar e a indenização por danos materiais e compensação por danos morais, invertida a sucumbência, com a observação da assistência judiciária gratuita.