AREsp 2517457 - DECISAO

AREsp 2517457 - DECISAO

Conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso às importâncias constantes da tabela contratual da operadora, por força da jurisprudência do STJ segundo a qual, na hipótese de tratamento realizado fora da rede credenciada por inexistência ou insuficiência de prestador no local, o reembolso deve observar a tabela contratual, sem que o reexame de elementos fáticos seja possível em sede de recurso especial.

Parties
Recorrente: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
12 March 2024
Procedural Posture
Agravo Interposto Contra Decisão Que Inadmitiu Recurso Especial / Decisão Que Conheceu Do Agravo E Deu Parcial Provimento Ao Recurso Especial
Outcome
Conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso aos valores da tabela contratual praticados pela operadora do plano de saúde.
Legal Topics
Plano De Saúde, Cobertura De Internamento Psiquiátrico, Coparticipação, Reembolso Limitado À Tabela Contratual, Rede Credenciada, Proposta Contratual Vs Condições Gerais, Súmula 7/stj, Resolução ANS 259/2011
Processual Civil Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde (planos De Saúde) Plano De Saúde Cobertura De Internamento Psiquiátrico Coparticipação Reembolso Limitado À Tabela Contratual +4 more

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Parties

SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE

Recorrente

Procedural Posture

Agravo Interposto Contra Decisão Que Inadmitiu Recurso Especial / Decisão Que Conheceu Do Agravo E Deu Parcial Provimento Ao Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 prevalência da proposta contratual que prevê ausência de coparticipação sobre cláusula geral de coparticipação
  2. 2 possibilidade de cobrança de coparticipação em internamento psiquiátrico
  3. 3 custeio de tratamento fora da rede credenciada por insuficiência/ausência de prestador credenciado

Ratio Decidendi

Conheceu-se do agravo e deu-se parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso às importâncias constantes da tabela contratual da operadora, por força da jurisprudência do STJ segundo a qual, na hipótese de tratamento realizado fora da rede credenciada por inexistência ou insuficiência de prestador no local, o reembolso deve observar a tabela contratual, sem que o reexame de elementos fáticos seja possível em sede de recurso especial.

Court Disposition

Conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso aos valores da tabela contratual praticados pela operadora do plano de saúde.

Orders

  • Conheço do agravo e dou parcial provimento ao recurso especial para limitar o reembolso aos valores da tabela contratual praticados pela operadora do plano de saúde.
  • Publique-se.