REsp 2125984 - DECISAO

REsp 2125984 - DECISAO

Conhecido em parte o recurso especial, o STJ manteve o acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco que determinou a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente e o reembolso integral, por não haver nos autos demonstração de indeferimento expresso pela ANS quanto à incorporação, nem prova pela operadora da existência de alternativa igualmente eficaz constante do rol, e por ausência de rede credenciada apta e prova de previsão em tabela para a técnica robótica; afastou-se a alegada omissão e impediu-se o reexame de provas em razão da Súmula 7/STJ; majorou-se em 5% os honorários advocatícios, até o limite de 20%.

Parties
Recorrente: UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (UNIMED); Recorrida: MARA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
03 May 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão De Mérito Pelo Superior Tribunal De Justiça (conhecimento Em Parte E Negativa De Provimento)
Outcome
recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, negado provimento
Legal Topics
Plano De Saúde, Reembolso, Cobertura De Procedimento Não Previsto No Rol Da ANS, Taxatividade Do Rol Da ANS, Dano Moral, Honorários Advocatícios, Súmula 7/stj
Direito Civil Direito Do Consumidor Processo Civil Saúde Suplementar Plano De Saúde Reembolso Cobertura De Procedimento Não Previsto No Rol Da ANS Taxatividade Do Rol Da ANS +3 more

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Parties

UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (UNIMED)

Recorrente

MARA

Recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão De Mérito Pelo Superior Tribunal De Justiça (conhecimento Em Parte E Negativa De Provimento)

Legal Issues

  1. 1 taxatividade do rol da ANS e requisitos para sua mitigação
  2. 2 cobertura de procedimento médico não incorporado ao rol da ANS
  3. 3 reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada

Ratio Decidendi

Conhecido em parte o recurso especial, o STJ manteve o acórdão do Tribunal de Justiça de Pernambuco que determinou a cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente e o reembolso integral, por não haver nos autos demonstração de indeferimento expresso pela ANS quanto à incorporação, nem prova pela operadora da existência de alternativa igualmente eficaz constante do rol, e por ausência de rede credenciada apta e prova de previsão em tabela para a técnica robótica; afastou-se a alegada omissão e impediu-se o reexame de provas em razão da Súmula 7/STJ; majorou-se em 5% os honorários advocatícios, até o limite de 20%.

Court Disposition

recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, negado provimento

Orders

  • Negado provimento ao recurso especial na extensão conhecida
  • Mantida a condenação da operadora a custear integralmente o procedimento prescrito pelo médico assistente