AREsp 2570491 - DECISAO

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O acórdão recorrido foi reformado porque, nos termos da jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares realizadas fora da rede credenciada admite-se apenas em hipóteses excepcionais (urgência/emergência ou insuficiência da rede), e no caso concreto restou demonstrado que havia estabelecimento conveniado apto e que a escolha por clínica fora da rede decorreu de opção do paciente, sem circunstância excepcional; assim, o reembolso não é devido e deve ser restabelecida a sentença de improcedência, prejudicando-se as demais questões.

Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
21 June 2024
Procedural Posture
Agravo Nos Próprios Autos Contra Decisão Que Inadmitiu Recurso Especial / Julgamento Do Agravo E Reexame Do Recurso Especial No STJ
Outcome
Conheço do agravo e conheço em parte do recurso especial, dando-lhe provimento para restabelecer a sentença de improcedência.
Legal Topics
Plano De Saúde, Internação Psiquiátrica, Reembolso De Despesas, Coparticipação, Dano Moral, Jurisprudência Do STJ
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Procedural Posture

Agravo Nos Próprios Autos Contra Decisão Que Inadmitiu Recurso Especial / Julgamento Do Agravo E Reexame Do Recurso Especial No STJ

Legal Issues

  1. 1 Cabimento de reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada
  2. 2 Limitação do reembolso ao valor previsto na tabela do plano de saúde
  3. 3 Existência e ônus da prova de cláusula de coparticipação

Ratio Decidendi

O acórdão recorrido foi reformado porque, nos termos da jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares realizadas fora da rede credenciada admite-se apenas em hipóteses excepcionais (urgência/emergência ou insuficiência da rede), e no caso concreto restou demonstrado que havia estabelecimento conveniado apto e que a escolha por clínica fora da rede decorreu de opção do paciente, sem circunstância excepcional; assim, o reembolso não é devido e deve ser restabelecida a sentença de improcedência, prejudicando-se as demais questões.

Court Disposition

Conheço do agravo e conheço em parte do recurso especial, dando-lhe provimento para restabelecer a sentença de improcedência.

Orders

  • Restabelecer a sentença de improcedência, inclusive quanto aos encargos sucumbenciais
  • Ficam prejudicadas as demais questões alegadas