REsp 2092662 - ACORDAO

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Negou-se provimento ao agravo interno porque o Tribunal de origem enfrentou e fundamentou a legitimidade passiva da CASSI em razão do convênio de reciprocidade com a SIM; eventual alteração desse entendimento demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7/STJ; ademais, a ANS, por meio do Parecer Técnico n. 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 e em consonância com a RN n.465/2021, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do Nusinersen (Spinraza) para AME quando prescrito e administrado em regime hospitalar, justificando a manutenção da obrigação de custear o medicamento pelo plano.

Parties
Agravante: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL; Operadora: Caixa de Assistência dos Empregados dos Sistemas BESC e CODESC, do BADESC e da FUSESC - SIM
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
15 August 2024
Procedural Posture
Agravo Interno Em Recurso Especial / Julgamento Virtual Pela Terceira Turma (decisão)
Outcome
Agravo interno improvido
Legal Topics
Plano De Saúde, Convênio De Reciprocidade, Ilegitimidade Passiva, Atrofia Muscular Espinhal (ame), Fornecimento De Medicamento De Alto Custo, Rol De Procedimentos Da ANS, Súmulas 5 E 7/stj, Responsabilidade De Operadora/conveniadas
Civil Processual Civil Plano De Saúde Convênio De Reciprocidade Ilegitimidade Passiva Atrofia Muscular Espinhal (ame) Fornecimento De Medicamento De Alto Custo Rol De Procedimentos Da ANS +2 more

Case Brief

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Parties

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL

Agravante

Caixa de Assistência dos Empregados dos Sistemas BESC e CODESC, do BADESC e da FUSESC - SIM

Operadora

Procedural Posture

Agravo Interno Em Recurso Especial / Julgamento Virtual Pela Terceira Turma (decisão)

Legal Issues

  1. 1 Legitimidade passiva da CASSI em razão de convênio de reciprocidade com a SIM
  2. 2 Possibilidade de reexame de provas e cláusulas contratuais (vedação das Súmulas 5 e 7/STJ)
  3. 3 Obrigatoriedade de custeio do medicamento Nusinersen (Spinraza) quando prescrita a administração hospitalar e havendo manifestação da ANS

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao agravo interno porque o Tribunal de origem enfrentou e fundamentou a legitimidade passiva da CASSI em razão do convênio de reciprocidade com a SIM; eventual alteração desse entendimento demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado pelas Súmulas 5 e 7/STJ; ademais, a ANS, por meio do Parecer Técnico n. 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 e em consonância com a RN n.465/2021, reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do Nusinersen (Spinraza) para AME quando prescrito e administrado em regime hospitalar, justificando a manutenção da obrigação de custear o medicamento pelo plano.

Court Disposition

Agravo interno improvido

Orders

  • Negado provimento ao agravo interno.