REsp 1959248 - ACORDAO

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Mantém-se o acórdão recorrido porque o Tribunal de origem, com base nas provas, concluiu haver situação excepcional de emergência e ausência de prestadores/profissionais credenciados aptos para o procedimento, e a operadora não demonstrou disponibilidade; sendo necessária a aplicação da jurisprudência do STJ que admite reembolso integral nessas hipóteses, além de vedar o reexame de cláusulas contratuais em recurso especial (Súmula 5/STJ).

Parties
Agravante: BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
11 September 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Julgamento Em Sessão Virtual Da Terceira Turma
Outcome
Agravo interno improvido
Legal Topics
Plano De Saúde, Cobertura Contratual, Reembolso De Despesas Médico Hospitalares, Rede Credenciada, Emergência E Urgência, Cirurgia Intrauterina
Civil Processual Civil Plano De Saúde Cobertura Contratual Reembolso De Despesas Médico Hospitalares Rede Credenciada Emergência E Urgência Cirurgia Intrauterina

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Parties

BENSAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR LTDA.

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Julgamento Em Sessão Virtual Da Terceira Turma

Legal Issues

  1. 1 Possibilidade de reembolso integral de despesas realizadas em hospital não credenciado em hipóteses excepcionais de emergência/urgência quando o tratamento não é ofertado na rede do plano
  2. 2 Vedação ao reexame de cláusulas contratuais em recurso especial (Súmula 5/STJ)
  3. 3 Aplicação da Resolução Normativa 259/11 da ANS quanto à indisponibilidade de prestador credenciado

Ratio Decidendi

Mantém-se o acórdão recorrido porque o Tribunal de origem, com base nas provas, concluiu haver situação excepcional de emergência e ausência de prestadores/profissionais credenciados aptos para o procedimento, e a operadora não demonstrou disponibilidade; sendo necessária a aplicação da jurisprudência do STJ que admite reembolso integral nessas hipóteses, além de vedar o reexame de cláusulas contratuais em recurso especial (Súmula 5/STJ).

Court Disposition

Agravo interno improvido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter o acórdão do Tribunal de origem que reconheceu o direito ao reembolso integral nas circunstâncias do caso