AREsp 2713006 - DECISAO

AREsp 2713006 - DECISAO

Admitido o recurso especial, o Tribunal concluiu que, diante das alterações no rol da ANS (RN 469/2021 e RN 539/2022) e dos comunicados da agência, passou a ser obrigatória a cobertura de métodos/técnicas indicados pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA; assim, a recusa da operadora de custear o tratamento prescrito foi considerada abusiva, sendo devida a cobertura (ou, quando demonstrada a inexistência de rede credenciada apta, o reembolso), em harmonia com a jurisprudência e normas regulamentares supervenientes.

Parties
Autor: B P R DE B; Agravante: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
23 October 2024
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial (em Face De Decisão Que Inadmitiu Recurso Especial) / Decisão Do Superior Tribunal De Justiça: Agravo Conhecido; Recurso Especial Conhecido E Negado Provimento
Outcome
Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e negado provimento.
Legal Topics
Plano De Saúde, Cobertura De Tratamento, Transtorno Do Espectro Autista, Rol Da ANS, Reembolso, Dano Moral, Honorários Advocatícios
Processual Civil Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Plano De Saúde Cobertura De Tratamento Transtorno Do Espectro Autista Rol Da ANS +3 more

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Parties

B P R DE B

Autor

SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A.

Agravante

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial (em Face De Decisão Que Inadmitiu Recurso Especial) / Decisão Do Superior Tribunal De Justiça: Agravo Conhecido; Recurso Especial Conhecido E Negado Provimento

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares (ABA, TEACCH, DENVER) para tratamento do TEA
  2. 2 Natureza taxativa do rol da ANS versus alterações normativas supervenientes
  3. 3 Aplicação das Resoluções Normativas ANS (469/2021 e 539/2022) e Comunicado nº 95/2022

Ratio Decidendi

Admitido o recurso especial, o Tribunal concluiu que, diante das alterações no rol da ANS (RN 469/2021 e RN 539/2022) e dos comunicados da agência, passou a ser obrigatória a cobertura de métodos/técnicas indicados pelo médico assistente para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA; assim, a recusa da operadora de custear o tratamento prescrito foi considerada abusiva, sendo devida a cobertura (ou, quando demonstrada a inexistência de rede credenciada apta, o reembolso), em harmonia com a jurisprudência e normas regulamentares supervenientes.

Court Disposition

Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e negado provimento.

Orders

  • Conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial
  • Majorar os honorários advocatícios para 17% sobre o valor da obrigação de fazer