REsp 2057779 - ACORDAO

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Por se tratar de medicamentos injetáveis cuja administração subcutânea ou intravenosa pressupõe supervisão de profissional habilitado, eles não se qualificam como de uso domiciliar nos termos do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998; diante do contrato que prevê cobertura para planejamento familiar e da jurisprudência de que a escolha terapêutica cabe ao médico assistente, a negativa de cobertura fundada apenas na alegada natureza domiciliar ou na ausência no rol da ANS é abusiva, devendo ser restabelecido o acórdão de segunda instância e negado provimento ao recurso especial da operadora.

Parties
Operadora Do Plano De Saúde / Recorrente: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
05 May 2025
Procedural Posture
Agravo Interno / Sessão Virtual De 22/04/2025 a 28/04/2025 Julgamento Do Agravo Interno Sobre Recurso Especial
Outcome
Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., restabelecendo o acórdão de segunda instância.
Legal Topics
Plano De Saúde, Obrigação De Fazer, Fornecimento De Medicamentos Injetáveis, Medicação De Uso Domiciliar, Negativa De Cobertura, Planejamento Familiar
Direito Do Consumidor Direito Civil Saúde Suplementar Plano De Saúde Obrigação De Fazer Fornecimento De Medicamentos Injetáveis Medicação De Uso Domiciliar Negativa De Cobertura +1 more

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Parties

AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Operadora Do Plano De Saúde / Recorrente

Procedural Posture

Agravo Interno / Sessão Virtual De 22/04/2025 a 28/04/2025 Julgamento Do Agravo Interno Sobre Recurso Especial

Legal Issues

  1. 1 Se os medicamentos Enoxaparina (Clexane 40 mg) e Intralipid se qualificam como de uso domiciliar para fins de exclusão de cobertura pelo plano de saúde.
  2. 2 Se a negativa de cobertura viola normas consumeristas e contratuais aplicáveis à assistência médica suplementar.

Ratio Decidendi

Por se tratar de medicamentos injetáveis cuja administração subcutânea ou intravenosa pressupõe supervisão de profissional habilitado, eles não se qualificam como de uso domiciliar nos termos do art. 10, VI, da Lei 9.656/1998; diante do contrato que prevê cobertura para planejamento familiar e da jurisprudência de que a escolha terapêutica cabe ao médico assistente, a negativa de cobertura fundada apenas na alegada natureza domiciliar ou na ausência no rol da ANS é abusiva, devendo ser restabelecido o acórdão de segunda instância e negado provimento ao recurso especial da operadora.

Court Disposition

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., restabelecendo o acórdão de segunda instância.

Orders

  • Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada.
  • Negado provimento ao recurso especial de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.