REsp 2104476 - ACORDAO

REsp 2104476 - ACORDAO

A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é incompatível com a boa-fé objetiva e o Código de Defesa do Consumidor; ocorrendo a inclusão do Ocrelizumabe na RN-ANS nº 465/2021, a cobertura é obrigatória, sendo o rol da ANS exemplificativo (Lei nº 14.454/2022); assim, a operadora não pode recusar o fornecimento quando presentes prescrição fundamentada e registro na Anvisa, e a ausência de laudo técnico externo não anula, por si só, a validade da prescrição.

Parties
Parte Autora: Simone Bernardes Machado; Recorrente: operadora de plano de saúde
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
24 June 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento Pela Terceira Turma (sessão Virtual 10/06/2025 a 16/06/2025)
Outcome
Recurso especial provido
Legal Topics
Plano De Saúde, Fornecimento De Medicamento, Esclerose Múltipla, Ocrelizumabe, Cobertura Obrigatória, Rol Da ANS, RN ANS Nº 465/2021
Direito Civil Direito Do Consumidor Plano De Saúde Fornecimento De Medicamento Esclerose Múltipla Ocrelizumabe Cobertura Obrigatória Rol Da ANS +1 more

Case Brief

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Parties

Simone Bernardes Machado

Parte Autora

operadora de plano de saúde

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento Pela Terceira Turma (sessão Virtual 10/06/2025 a 16/06/2025)

Legal Issues

  1. 1 Abusividade da recusa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por plano de saúde diante de prescrição médica
  2. 2 Se a inclusão do medicamento no rol da ANS impõe obrigatoriedade de cobertura mesmo diante de alegações de ausência de comprovação de efetividade no caso concreto

Ratio Decidendi

A recusa de cobertura baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS é incompatível com a boa-fé objetiva e o Código de Defesa do Consumidor; ocorrendo a inclusão do Ocrelizumabe na RN-ANS nº 465/2021, a cobertura é obrigatória, sendo o rol da ANS exemplificativo (Lei nº 14.454/2022); assim, a operadora não pode recusar o fornecimento quando presentes prescrição fundamentada e registro na Anvisa, e a ausência de laudo técnico externo não anula, por si só, a validade da prescrição.

Court Disposition

Recurso especial provido

Orders

  • Recurso especial provido
  • Restabelecer a sentença de primeiro grau