AREsp 2921575 - ACORDAO

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O recurso não merece provimento porque, conforme jurisprudência do STJ e art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada é devido até que a operadora comprove a existência de profissional habilitado e carga horária disponível na sua rede; não se aceitou a limitação automática aos valores da tabela contratual diante da ausência de comprovação de disponibilidade pela operadora.

Parties
Agravante: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS (UNIMED); Agravado: D.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
26 September 2025
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Julgamento
Outcome
Agravo conhecido. Recurso especial não provido. Negado provimento ao recurso.
Legal Topics
Plano De Saúde, Reembolso De Despesas Médicas, Tratamento De Transtorno Do Espectro Autista (tea), Método ABA, Tutela De Urgência, Honorários Advocatícios
Civil Processual Civil Direito Da Saúde Plano De Saúde Reembolso De Despesas Médicas Tratamento De Transtorno Do Espectro Autista (tea) Método ABA Tutela De Urgência +1 more

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Parties

UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS (UNIMED)

Agravante

D.

Agravado

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Julgamento

Legal Issues

  1. 1 Se o reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada deve ser limitado à tabela contratual
  2. 2 Se é devido reembolso integral quando a operadora não comprova disponibilidade de profissional habilitado na rede credenciada
  3. 3 Aplicação do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e da jurisprudência do STJ

Ratio Decidendi

O recurso não merece provimento porque, conforme jurisprudência do STJ e art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso integral do tratamento realizado fora da rede credenciada é devido até que a operadora comprove a existência de profissional habilitado e carga horária disponível na sua rede; não se aceitou a limitação automática aos valores da tabela contratual diante da ausência de comprovação de disponibilidade pela operadora.

Court Disposition

Agravo conhecido. Recurso especial não provido. Negado provimento ao recurso.

Orders

  • Negar provimento ao recurso especial
  • Majorar em R$ 1.500,00 o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor de D., nos termos do art. 85, § 11, do NCPC