AREsp 2555246 - ACORDAO

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Na ausência de comprovação da urgência, emergência ou da inexistência/insuficiência da rede credenciada, não se admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede contratada; reconhecer direito ao reembolso diante do conjunto fático probatório dos autos demandaria reexame de fatos e provas, vedado pela Súmula n. 7/STJ, razão pela qual o agravo interno deve ser negado e mantida a exclusão do dever de reembolso.

Parties
Agravante: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
05 September 2025
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Decisão Colegiada
Outcome
Agravo interno não provido; decisão agravada mantida que excluiu o dever de reembolso.
Legal Topics
Plano De Saúde, Reembolso De Despesas Médico Hospitalares, Rede Credenciada, Livre Escolha Do Prestador, Súmula 7/stj
Civil Processual Civil Direito Do Consumidor Plano De Saúde Reembolso De Despesas Médico Hospitalares Rede Credenciada Livre Escolha Do Prestador Súmula 7/stj

Case Brief

Summary, issues, holding and outcome

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Parties

PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDA.

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Decisão Colegiada

Legal Issues

  1. 1 Direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada na ausência de urgência ou insuficiência da rede credenciada
  2. 2 Aplicabilidade da Súmula n. 7/STJ quanto à vedação de reexame do contexto fático-probatório em recurso especial
  3. 3 Interpretação do art. 12, VI da Lei n. 9.656/1998 e limites contratuais ao reembolso

Ratio Decidendi

Na ausência de comprovação da urgência, emergência ou da inexistência/insuficiência da rede credenciada, não se admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede contratada; reconhecer direito ao reembolso diante do conjunto fático probatório dos autos demandaria reexame de fatos e provas, vedado pela Súmula n. 7/STJ, razão pela qual o agravo interno deve ser negado e mantida a exclusão do dever de reembolso.

Court Disposition

Agravo interno não provido; decisão agravada mantida que excluiu o dever de reembolso.

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter a decisão que excluiu o dever de reembolso das despesas médico-hospitalares