REsp 1986420 - ACORDAO

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Negou-se provimento ao recurso especial porque o Tribunal de origem comprovou que a negativa de cobertura foi abusiva: o tratamento foi prescrito pelo médico assistente diante de quadro grave (risco de perda visual irreversível), não foi apontada terapia alternativa eficaz pela operadora, e o medicamento pleiteado consta com indicação terapêutica junto à Anvisa, o que reforça sua eficácia; assim, a condenação ao custeio do tratamento e às indenizações por danos materiais e morais foi mantida, não havendo margem para reforma sem reexame de fatos e provas, sendo ainda majorada a verba honorária de origem de 16% para 17%.

Parties
Recorrente: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE; Ré: Unimed São José do Rio Preto
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
29 October 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento Colegiado (quarta Turma) Acórdão
Outcome
Recurso especial conhecido e improvido por unanimidade (Quarta Turma)
Legal Topics
Plano De Saúde, Rol Da ANS, Cobertura De Medicamento Prescrito, Danos Morais, Danos Materiais, Obrigação De Fazer, Medicação Assistida / Uso Ambulatorial Vs Uso Domiciliar, Tutela De Urgência, Honorários Advocatícios
Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Processual Civil Plano De Saúde Rol Da ANS Cobertura De Medicamento Prescrito Danos Morais Danos Materiais +4 more

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Parties

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

Recorrente

Unimed São José do Rio Preto

Ré

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento Colegiado (quarta Turma) Acórdão

Legal Issues

  1. 1 Dever de operadora custear medicamento Eylia (Aflibercepte) prescrito para DMRI
  2. 2 Natureza do rol da ANS (taxativo ou exemplificativo) e seus limites
  3. 3 Caracterização de ato ilícito e cabimento de indenização por danos morais pela recusa de cobertura

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao recurso especial porque o Tribunal de origem comprovou que a negativa de cobertura foi abusiva: o tratamento foi prescrito pelo médico assistente diante de quadro grave (risco de perda visual irreversível), não foi apontada terapia alternativa eficaz pela operadora, e o medicamento pleiteado consta com indicação terapêutica junto à Anvisa, o que reforça sua eficácia; assim, a condenação ao custeio do tratamento e às indenizações por danos materiais e morais foi mantida, não havendo margem para reforma sem reexame de fatos e provas, sendo ainda majorada a verba honorária de origem de 16% para 17%.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e improvido por unanimidade (Quarta Turma)

Orders

  • Mantida a condenação da GEAP ao custeio integral do tratamento prescrito (incluindo exames e procedimentos indicados pelo médico assistente)
  • Mantido o ressarcimento das despesas ao autor no valor de R$ 11.500,00, com correção monetária desde o desembolso