AREsp 2497780 - ACORDAO

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A recusa da operadora em custear próteses customizadas e materiais diretamente vinculados ao procedimento cirúrgico é abusiva quando tais elementos forem imprescindíveis ao sucesso do tratamento prescrito por profissional habilitado; o rol da ANS tem natureza de cobertura mínima e não impede o custeio de procedimentos ou materiais não listados quando comprovada a necessidade, e a alteração dessa conclusão exigiria reexame de provas vedado pela Súmula 7/STJ, de modo que o agravo foi conhecido parcialmente e o recurso especial negado provimento.

Parties
Agravante/recorrente: UNIMED RIO VERDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
25 November 2025
Procedural Posture
Agravo Em Recurso Especial / Julgamento (acórdão Colegiado)
Outcome
Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.
Legal Topics
Plano De Saúde, Cobertura De Prótese Customizada (dmi/opme), Rol Da ANS Como Cobertura Mínima, Aplicação Do Código De Defesa Do Consumidor, Súmulas 83/stj E 7/stj, Danos Morais Por Recusa De Cobertura
Direito Civil Direito Processual Civil Direito Da Saúde Plano De Saúde Cobertura De Prótese Customizada (dmi/opme) Rol Da ANS Como Cobertura Mínima Aplicação Do Código De Defesa Do Consumidor Súmulas 83/stj E 7/stj +1 more

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Parties

UNIMED RIO VERDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

Agravante/recorrente

Procedural Posture

Agravo Em Recurso Especial / Julgamento (acórdão Colegiado)

Legal Issues

  1. 1 Abusividade da recusa de cobertura de prótese customizada e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico
  2. 2 Natureza do rol da ANS como cobertura mínima obrigatória
  3. 3 Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde

Ratio Decidendi

A recusa da operadora em custear próteses customizadas e materiais diretamente vinculados ao procedimento cirúrgico é abusiva quando tais elementos forem imprescindíveis ao sucesso do tratamento prescrito por profissional habilitado; o rol da ANS tem natureza de cobertura mínima e não impede o custeio de procedimentos ou materiais não listados quando comprovada a necessidade, e a alteração dessa conclusão exigiria reexame de provas vedado pela Súmula 7/STJ, de modo que o agravo foi conhecido parcialmente e o recurso especial negado provimento.

Court Disposition

Agravo conhecido para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.

Orders

  • Negar provimento ao recurso especial na parte conhecida
  • Majorar os honorários advocatícios em 1% sobre a base de cálculo fixada na origem, em favor dos advogados da parte recorrida