REsp 2155349 - ACORDAO

REsp 2155349 - ACORDAO

A negativa de cobertura da EMT fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando há indicação de médico especialista e respaldo científico (Resolução CFM nº 1.986/2012); a Lei nº 14.454/2022 mitiga a taxatividade do rol da ANS, impondo a cobertura quando comprovada eficácia ou recomendação técnica; a autonomia do médico para ajustar periodicidade e quantidade de sessões é compatível com a efetividade do tratamento; e a recusa de cobertura enseja ato ilícito e dever de reembolso, sendo vedado o reexame probatório no recurso especial.

Parties
Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
18 December 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento Decisão Colegiada (terceira Turma, Sessão Virtual 09/12/2025 a 15/12/2025)
Outcome
Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido.
Legal Topics
Plano De Saúde, Cobertura De Procedimentos Não Previstos No Rol Da ANS, Estimulação Magnética Transcraniana (emt), Taxatividade Mitigada Do Rol Da ANS, Danos Materiais, Nulidade Por Condenação Genérica E Pro Futuro
Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Suplementar Responsabilidade Civil Plano De Saúde Cobertura De Procedimentos Não Previstos No Rol Da ANS Estimulação Magnética Transcraniana (emt) Taxatividade Mitigada Do Rol Da ANS Danos Materiais +1 more

Case Brief

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Parties

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento Decisão Colegiada (terceira Turma, Sessão Virtual 09/12/2025 a 15/12/2025)

Legal Issues

  1. 1 Se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de EMT com base na ausência de previsão no rol da ANS
  2. 2 Se a determinação de que periodicidade e quantidade de sessões possam ser alteradas por solicitação médica, sem nova intimação judicial, configura nulidade parcial por condenação genérica e pro futuro
  3. 3 Se a negativa de cobertura configura exercício regular de direito, afastando dever de indenizar por danos materiais

Ratio Decidendi

A negativa de cobertura da EMT fundada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva quando há indicação de médico especialista e respaldo científico (Resolução CFM nº 1.986/2012); a Lei nº 14.454/2022 mitiga a taxatividade do rol da ANS, impondo a cobertura quando comprovada eficácia ou recomendação técnica; a autonomia do médico para ajustar periodicidade e quantidade de sessões é compatível com a efetividade do tratamento; e a recusa de cobertura enseja ato ilícito e dever de reembolso, sendo vedado o reexame probatório no recurso especial.

Court Disposition

Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido.

Orders

  • Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido.
  • Manter o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.