REsp 2108219 - DECISAO

REsp 2108219 - DECISAO

A recusa da operadora pautada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS foi considerada insuficiente, pois ficou comprovada a indicação médica e a necessidade dos exames (mapeamento corporal e dermatoscopia) para acompanhamento após exérese de melanoma, doença coberta; diante da Lei 14.454/22 e da jurisprudência do STJ que admite exceções ao rol quando há evidência científica e inexistência de tratamento substitutivo adequado, impõe-se a obrigação de cobertura pela operadora, motivo pelo qual o recurso especial foi conhecido em parte e negado provimento.

Parties
Recorrente: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.; Recorrido: FLAVIO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
20 February 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão Em Recurso Especial (conhecimento Parcial E Nega Provimento)
Outcome
Conheço, em parte, do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.
Legal Topics
Plano De Saúde, Cobertura De Procedimentos, Rol Da ANS, Tratamento De Câncer, Dano Moral
Direito Civil Processo Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Suplementar Plano De Saúde Cobertura De Procedimentos Rol Da ANS Tratamento De Câncer +1 more

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.

Recorrente

FLAVIO

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão Em Recurso Especial (conhecimento Parcial E Nega Provimento)

Legal Issues

  1. 1 Obrigação de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS
  2. 2 Natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
  3. 3 Possibilidade de exceção ao rol da ANS mediante comprovação técnica e evidência científica

Ratio Decidendi

A recusa da operadora pautada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS foi considerada insuficiente, pois ficou comprovada a indicação médica e a necessidade dos exames (mapeamento corporal e dermatoscopia) para acompanhamento após exérese de melanoma, doença coberta; diante da Lei 14.454/22 e da jurisprudência do STJ que admite exceções ao rol quando há evidência científica e inexistência de tratamento substitutivo adequado, impõe-se a obrigação de cobertura pela operadora, motivo pelo qual o recurso especial foi conhecido em parte e negado provimento.

Court Disposition

Conheço, em parte, do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.

Orders

  • Majoro em 5% o valor dos honorários advocatícios anteriormente fixados em favor de FLAVIO, nos termos do art. 85, §11, do NCPC.
  • Publique-se.