REsp 1956353 - ACORDAO

REsp 1956353 - ACORDAO

Negar provimento ao agravo interno porque a negativa de cobertura da órtese craniana é ilegal no caso concreto: a órtese foi indicada para corrigir braquicefalia/plagiocefalia posicional, prevenir cirurgia futura de alto risco e tratar condição incluída na cobertura contratual; assim, a exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 deve ser interpretada restritivamente e não obsta à obrigação de cobertura ou reembolso, conforme precedentes do STJ.

Parties
Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
14 March 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Julgamento (ses São Virtual 05/03/2024 a 11/03/2024)
Outcome
Agravo interno improvido (negado provimento)
Legal Topics
Plano De Saúde, Órtese Craniana, Braquicefalia Posicional, Rol Da ANS, Cobertura Contratual
Civil Processual Civil Plano De Saúde Órtese Craniana Braquicefalia Posicional Rol Da ANS Cobertura Contratual

Case Brief

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Parties

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Julgamento (ses São Virtual 05/03/2024 a 11/03/2024)

Legal Issues

  1. 1 Legalidade da negativa de cobertura de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia posicional não ligada a ato cirúrgico
  2. 2 Interpretação do art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 quanto à exclusão de próteses/órteses não ligadas ao ato cirúrgico
  3. 3 Incidência do rol da ANS como obstáculo à cobertura de órtese que previne futura cirurgia

Ratio Decidendi

Negar provimento ao agravo interno porque a negativa de cobertura da órtese craniana é ilegal no caso concreto: a órtese foi indicada para corrigir braquicefalia/plagiocefalia posicional, prevenir cirurgia futura de alto risco e tratar condição incluída na cobertura contratual; assim, a exclusão prevista no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 deve ser interpretada restritivamente e não obsta à obrigação de cobertura ou reembolso, conforme precedentes do STJ.

Court Disposition

Agravo interno improvido (negado provimento)

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter decisão agravada que negou provimento ao recurso especial