REsp 1911404 - ACORDAO

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Mantida a decisão do tribunal de origem porque no contrato não havia cláusula de exclusão para a doença da menor, o tratamento foi prescrito por médico e a recusa de cobertura pela operadora mostrou-se abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e das orientações da ANS; além disso, a modificação do entendimento demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7/STJ.

Parties
Agravante: UNIMED DE PRES PRUDENTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
23 April 2025
Procedural Posture
Agravo Interno Em Recurso Especial / Decisão Colegiada Da Terceira Turma (agravo Interno Improvido)
Outcome
Agravo interno improvido; negado provimento ao agravo interno.
Legal Topics
Plano De Saúde, Negativa De Cobertura, Terapias Multidisciplinares, Encefalopatia Crônica Não Evolutiva, Dano Moral
Direito Civil Processo Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Plano De Saúde Negativa De Cobertura Terapias Multidisciplinares Encefalopatia Crônica Não Evolutiva +1 more

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Parties

UNIMED DE PRES PRUDENTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno Em Recurso Especial / Decisão Colegiada Da Terceira Turma (agravo Interno Improvido)

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de terapias multidisciplinares prescritas para paciente com encefalopatia crônica não evolutiva
  2. 2 Interpretação de cláusulas contratuais em favor do consumidor e vedação ao revolvimento do conjunto fático-probatório em recurso especial (Súmulas 5 e 7/STJ)
  3. 3 Aplicação de orientações da ANS e normas regulatórias sobre cobertura de tratamentos multidisciplinares

Ratio Decidendi

Mantida a decisão do tribunal de origem porque no contrato não havia cláusula de exclusão para a doença da menor, o tratamento foi prescrito por médico e a recusa de cobertura pela operadora mostrou-se abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e das orientações da ANS; além disso, a modificação do entendimento demandaria reexame de provas e cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7/STJ.

Court Disposition

Agravo interno improvido; negado provimento ao agravo interno.

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno.
  • Manter o acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura e condenou a operadora ao custeio do tratamento prescrito e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00.