REsp 2225524 - ACORDAO

REsp 2225524 - ACORDAO

O Tribunal concluiu que a negativa de cobertura do Ocrelizumabe foi abusiva porque o medicamento estava incluído na RN-ANS nº 465/2021 como de cobertura obrigatória para esclerose múltipla, havia prescrição médica fundamentada e o rol da ANS tem natureza não taxativa (fortalecida pela Lei 14.454/2022); assim, a operadora não poderia recusar o custeio com base apenas na ausência de parecer técnico externo e a sentença de primeiro grau que condenou ao custeio e ao pagamento de danos morais foi restabelecida.

Parties
Autora/recorrente: Pâmela Gabrielle Sakata; Ré/recorrida: operadora de plano de saúde
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
07 April 2026
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento Colegiado Pela Quarta Turma Recurso Provido Para Restabelecer Sentença De Primeiro Grau
Outcome
Recurso especial conhecido e provido para restabelecer a sentença de primeiro grau
Legal Topics
Plano De Saúde, Fornecimento De Medicamento, Esclerose Múltipla, Ocrelizumabe, Rol Da ANS Natureza Não Taxativa, Prescrição Médica, Abusividade Da Recusa, RN ANS 465/2021
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito À Saúde/planos De Saúde Plano De Saúde Fornecimento De Medicamento Esclerose Múltipla Ocrelizumabe Rol Da ANS Natureza Não Taxativa +3 more

Case Brief

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Parties

Pâmela Gabrielle Sakata

Autora/recorrente

operadora de plano de saúde

Ré/recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento Colegiado Pela Quarta Turma Recurso Provido Para Restabelecer Sentença De Primeiro Grau

Legal Issues

  1. 1 É abusiva a recusa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe prescrito para tratamento de esclerose múltipla?
  2. 2 A inclusão do Ocrelizumabe na RN-ANS nº 465/2021 impõe a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde?
  3. 3 A ausência de parecer de órgão técnico externo (ex.: NAT-JUS) afasta a obrigatoriedade de cobertura?

Ratio Decidendi

O Tribunal concluiu que a negativa de cobertura do Ocrelizumabe foi abusiva porque o medicamento estava incluído na RN-ANS nº 465/2021 como de cobertura obrigatória para esclerose múltipla, havia prescrição médica fundamentada e o rol da ANS tem natureza não taxativa (fortalecida pela Lei 14.454/2022); assim, a operadora não poderia recusar o custeio com base apenas na ausência de parecer técnico externo e a sentença de primeiro grau que condenou ao custeio e ao pagamento de danos morais foi restabelecida.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e provido para restabelecer a sentença de primeiro grau

Orders

  • Dar provimento ao recurso especial
  • Restabelecer a sentença de primeiro grau que condenou a ré a autorizar e custear o tratamento com Ocrelizumabe 600 mg a cada 6 meses