REsp 1931090 - DECISAO

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Havendo cobertura contratual para psicoterapia e indicação médica para tratamento pelo método ABA, e demonstrada a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, a operadora não pode recusar a cobertura nem limitar o reembolso aos valores da rede; o Rol da ANS não é exaustivo nem constitui fundamento para exclusão automática de cobertura; omissão contratual quanto a número máximo de sessões deve ser interpretada em favor do consumidor; por fim, o recurso especial foi negado provimento, estando a matéria alinhada à jurisprudência do STJ e dependendo de reexame fático-probatório vedado pelas súmulas aplicáveis.

Parties
Recorrente: U G F- C DE T M; Recorrido: Autor
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 July 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Negado Provimento Pelo STJ
Outcome
Recurso especial conhecido e negado provimento
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura Contratual, Reembolso, Transtorno Do Espectro Autista, Rol Da ANS, Cláusula Abusiva, Honorários Advocatícios
Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Da Seguridade Social Processo Civil Planos De Saúde Cobertura Contratual Reembolso Transtorno Do Espectro Autista +3 more

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Parties

U G F- C DE T M

Recorrente

Autor

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Negado Provimento Pelo STJ

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de cobertura de tratamento pelo método ABA quando indicado e havendo previsão contratual de psicoterapia
  2. 2 Efeito da ausência do procedimento no Rol da ANS sobre a obrigação de cobertura
  3. 3 Limitação do número de sessões quando contrato omisso e diretrizes da ANS indicam mínimo

Ratio Decidendi

Havendo cobertura contratual para psicoterapia e indicação médica para tratamento pelo método ABA, e demonstrada a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada, a operadora não pode recusar a cobertura nem limitar o reembolso aos valores da rede; o Rol da ANS não é exaustivo nem constitui fundamento para exclusão automática de cobertura; omissão contratual quanto a número máximo de sessões deve ser interpretada em favor do consumidor; por fim, o recurso especial foi negado provimento, estando a matéria alinhada à jurisprudência do STJ e dependendo de reexame fático-probatório vedado pelas súmulas aplicáveis.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e negado provimento

Orders

  • Nega-se provimento ao recurso especial
  • Majoram-se os honorários advocatícios de R$2.000,00 para R$2.200,00, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015