REsp 1978386 - ACORDAO

REsp 1978386 - ACORDAO

O Tribunal concluiu que o rol da ANS tem natureza de referência básica/exemplificativa e que a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, quando necessário e urgente, é abusiva e configura dano moral in re ipsa; ademais, a Lei n. 14.454/2022 e a posterior incorporação do TAVI pela RN-ANS 465/2021 confirmam a obrigação de cobertura, devendo prevalecer a decisão do tribunal de origem; não se procede ao reexame do quantum indenizatório por força da Súmula 7/STJ.

Parties
Recorrente: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Recorrida: AUTORA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
16 October 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento Conhecido E Improvido
Outcome
Recurso especial conhecido e improvido
Legal Topics
Planos De Saúde, Rol De Procedimentos Da ANS, Negativa De Cobertura, Dano Moral, Implante Transcateter De Válvula Aórtica (tavi)
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Rol De Procedimentos Da ANS Negativa De Cobertura Dano Moral Implante Transcateter De Válvula Aórtica (tavi)

Case Brief

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Parties

UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

AUTORA

Recorrida

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento Conhecido E Improvido

Legal Issues

  1. 1 Natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (exemplificativa versus taxativa)
  2. 2 Limites da atuação da operadora quanto a tratamentos não listados no rol
  3. 3 Configuração de dano moral pela negativa injustificada de cobertura

Ratio Decidendi

O Tribunal concluiu que o rol da ANS tem natureza de referência básica/exemplificativa e que a negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, quando necessário e urgente, é abusiva e configura dano moral in re ipsa; ademais, a Lei n. 14.454/2022 e a posterior incorporação do TAVI pela RN-ANS 465/2021 confirmam a obrigação de cobertura, devendo prevalecer a decisão do tribunal de origem; não se procede ao reexame do quantum indenizatório por força da Súmula 7/STJ.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e improvido

Orders

  • Conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento
  • Manter o acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que determinou a autorização e custeio do procedimento e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais