EREsp 1864421 - ACORDAO

EREsp 1864421 - ACORDAO

Negou-se provimento ao agravo interno porque, na linha do precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR), o rol da ANS tem caráter mínimo e vinculante para fins de cobertura dos planos privados de assistência à saúde; o contrato das partes continha cláusula expressa de exclusão de procedimentos não listados no rol, o medicamento pleiteado não se encontrava abrangido pela Diretriz de Utilização aplicável, e o autor passou a ser assistido pela União, de modo que não havia obrigação contratual ou legal que justificasse a manutenção da condenação ao fornecimento do medicamento pelo plano, além do impacto financeiro estimado anual de R$ 1,16 milhão que evidenciaria desequilíbrio contratual.

Parties
Agravante: BRUNNO ALEXANDRE SCHMITZ; Agravado: UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 July 2021
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Decisão Colegiada Negar Provimento Ao Agravo Interno
Outcome
Negado provimento ao agravo interno
Legal Topics
Planos De Saúde, Recusa De Cobertura, Rol De Procedimentos Da ANS, Fornecimento De Medicamento, Cláusula Contratual De Exclusão
Direito Civil Processo Civil Planos De Saúde Recusa De Cobertura Rol De Procedimentos Da ANS Fornecimento De Medicamento Cláusula Contratual De Exclusão

Case Brief

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Parties

BRUNNO ALEXANDRE SCHMITZ

Agravante

UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

Agravado

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Decisão Colegiada Negar Provimento Ao Agravo Interno

Legal Issues

  1. 1 Natureza vinculante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (exemplificativo ou taxativo)
  2. 2 Valididade de cláusula contratual que exclui cobertura de medicamentos não listados no rol da ANS
  3. 3 Obrigação de operadora de plano de saúde de fornecer medicamento de alto custo quando não previsto no rol da ANS

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao agravo interno porque, na linha do precedente da Quarta Turma (REsp n. 1.733.013/PR), o rol da ANS tem caráter mínimo e vinculante para fins de cobertura dos planos privados de assistência à saúde; o contrato das partes continha cláusula expressa de exclusão de procedimentos não listados no rol, o medicamento pleiteado não se encontrava abrangido pela Diretriz de Utilização aplicável, e o autor passou a ser assistido pela União, de modo que não havia obrigação contratual ou legal que justificasse a manutenção da condenação ao fornecimento do medicamento pelo plano, além do impacto financeiro estimado anual de R$ 1,16 milhão que evidenciaria desequilíbrio contratual.

Court Disposition

Negado provimento ao agravo interno

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Publique-se e intime-se