REsp 1956473 - DECISAO

REsp 1956473 - DECISAO

Negou-se provimento ao recurso especial porque, diante da indicação médica expressa de tratamento com medicamento registrado na ANVISA e da falta de controvérsia acerca da cobertura da doença, é abusiva a recusa do plano de saúde fundamentada apenas na ausência do medicamento no rol da ANS ou na exclusão de medicamentos de uso domiciliar; o plano pode limitar as patologias cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, devendo prevalecer a prescrição quando essencial à saúde do segurado.

Parties
Recorrente: FUNDAÇÃO CESP; Autor: Autor
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
30 September 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento De Recurso Especial Pelo Superior Tribunal De Justiça
Outcome
Recurso não provido
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura De Medicamento, Negativa De Cobertura, Prescrição Médica, Rol Da ANS, Abusividade De Cláusula Contratual, Medicamento De Uso Domiciliar, Boa Fé Objetiva
Direito Civil Direito Da Saúde Direito Do Consumidor Direito Processual Civil Planos De Saúde Cobertura De Medicamento Negativa De Cobertura Prescrição Médica +4 more

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Parties

FUNDAÇÃO CESP

Recorrente

Autor

Autor

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento De Recurso Especial Pelo Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 Pode o plano de saúde recusar cobertura de medicamento não constante do rol da ANS?
  2. 2 É abusiva a cláusula que exclui tratamento domiciliar ou medicamentos não previstos contratualmente?
  3. 3 Prevalece a prescrição médica em face de cláusulas contratuais limitativas?

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao recurso especial porque, diante da indicação médica expressa de tratamento com medicamento registrado na ANVISA e da falta de controvérsia acerca da cobertura da doença, é abusiva a recusa do plano de saúde fundamentada apenas na ausência do medicamento no rol da ANS ou na exclusão de medicamentos de uso domiciliar; o plano pode limitar as patologias cobertas, mas não o tratamento indicado pelo médico, devendo prevalecer a prescrição quando essencial à saúde do segurado.

Court Disposition

Recurso não provido

Orders

  • Nega-se provimento ao recurso especial
  • Majoração dos honorários advocatícios de R$ 1500,00 para R$ 1650,00, com supedâneo no art. 85, § 11, do CPC