REsp 1926998 - ACORDAO

REsp 1926998 - ACORDAO

Tratando-se de procedimento vinculado ao tratamento de câncer e prescrito por médico, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde de custear o exame indicado; a análise de eventual falta de enquadramento nos requisitos de cobertura exigiria revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em recurso especial (Súmula 7/STJ), e a recusa injustificada que agrava a situação do paciente enseja reparação por danos morais, razão pela qual o agravo interno foi improvido.

Parties
Agravante: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
20 March 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Decisão Colegiada (terceira Turma)
Outcome
Agravo interno improvido
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura De Procedimentos, Tratamento De Câncer, Negativa De Cobertura, Danos Morais, Rol De Procedimentos Da ANS, PET SCAN, Súmula 7/stj, Súmula 83/stj
Civil Processual Civil Planos De Saúde Cobertura De Procedimentos Tratamento De Câncer Negativa De Cobertura Danos Morais Rol De Procedimentos Da ANS +3 more

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Parties

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Decisão Colegiada (terceira Turma)

Legal Issues

  1. 1 Obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde do exame PET-SCAN para diagnóstico/tratamento de câncer
  2. 2 Natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS e sua relevância quando o procedimento está vinculado a tratamento de câncer
  3. 3 Configuração de dano moral pela recusa administrativa de cobertura

Ratio Decidendi

Tratando-se de procedimento vinculado ao tratamento de câncer e prescrito por médico, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde de custear o exame indicado; a análise de eventual falta de enquadramento nos requisitos de cobertura exigiria revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em recurso especial (Súmula 7/STJ), e a recusa injustificada que agrava a situação do paciente enseja reparação por danos morais, razão pela qual o agravo interno foi improvido.

Court Disposition

Agravo interno improvido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter o acórdão do Tribunal de origem que reconheceu a abusividade da recusa e concluiu pela obrigação de custear o procedimento e pela indenização por danos morais no valor fixado