REsp 2096591 - DECISAO

REsp 2096591 - DECISAO

Conhecido o recurso especial, o relator aplicou o entendimento dominante do STJ de que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente se admite em hipóteses excepcionais e, mesmo assim, está limitado aos valores da tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998; por estar o acórdão recorrido em desacordo com esse entendimento, o recurso foi provido monocraticamente para determinar que o reembolso observe a limitação da tabela de referência do plano de saúde.

Parties
Recorrente: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
12 August 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Conhecimento E Provimento
Outcome
Recurso especial conhecido e provido para determinar que o reembolso observe a limitação aos valores da tabela de referência do plano de saúde.
Legal Topics
Planos De Saúde, Reembolso De Despesas Médico Hospitalares, Rede Credenciada, Urgência E Emergência, Limitação À Tabela, Recusa De Cobertura
Direito Civil Direito Do Consumidor Planos De Saúde Reembolso De Despesas Médico Hospitalares Rede Credenciada Urgência E Emergência Limitação À Tabela Recusa De Cobertura

Case Brief

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Parties

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Conhecimento E Provimento

Legal Issues

  1. 1 É devido o reembolso integral de despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada em caso de urgência/emergência?
  2. 2 Incidência do art. 12 da Lei 9.656/1998 quanto à limitação do reembolso aos valores de tabela
  3. 3 Prevalência da jurisprudência dominante do STJ sobre reembolso fora da rede credenciada

Ratio Decidendi

Conhecido o recurso especial, o relator aplicou o entendimento dominante do STJ de que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada somente se admite em hipóteses excepcionais e, mesmo assim, está limitado aos valores da tabela contratual, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998; por estar o acórdão recorrido em desacordo com esse entendimento, o recurso foi provido monocraticamente para determinar que o reembolso observe a limitação da tabela de referência do plano de saúde.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e provido para determinar que o reembolso observe a limitação aos valores da tabela de referência do plano de saúde.

Orders

  • Determinar que o reembolso das despesas observe a limitação dos valores da tabela de referência do plano de saúde.
  • Fica prejudicada a análise do pedido de efeito suspensivo.