AREsp 2522091 - ACORDAO

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Havendo hospital credenciado apto a realizar o procedimento e estando o autor em tratamento na rede conveniada, a opção por hospital particular decorreu de escolha pessoal; assim, a operadora tem obrigação de reembolsar as despesas, mas o reembolso deve observar os limites estabelecidos contratualmente (tabela do plano) para preservar o equilíbrio atuarial e a boa-fé, razão pela qual o agravo interno foi provido para restabelecer o acórdão recorrido que reconheceu reembolso limitado conforme tabela contratual.

Parties
Recorrente: Unimed Marília Cooperativa de Trabalho Médico
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
05 May 2025
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Acórdão (sessão Virtual De 22/04/2025 a 28/04/2025)
Outcome
Agravo interno provido para restabelecer o acórdão recorrido.
Legal Topics
Planos De Saúde, Reembolso De Despesas Médico Hospitalares, Hospital Não Credenciado, Rede Credenciada, Tabela Do Plano De Saúde, Equilíbrio Atuarial
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Planos De Saúde Reembolso De Despesas Médico Hospitalares Hospital Não Credenciado Rede Credenciada Tabela Do Plano De Saúde +1 more

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Parties

Unimed Marília Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrente

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Acórdão (sessão Virtual De 22/04/2025 a 28/04/2025)

Legal Issues

  1. 1 Direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado diante da existência de rede conveniada com capacidade técnica
  2. 2 Se o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado

Ratio Decidendi

Havendo hospital credenciado apto a realizar o procedimento e estando o autor em tratamento na rede conveniada, a opção por hospital particular decorreu de escolha pessoal; assim, a operadora tem obrigação de reembolsar as despesas, mas o reembolso deve observar os limites estabelecidos contratualmente (tabela do plano) para preservar o equilíbrio atuarial e a boa-fé, razão pela qual o agravo interno foi provido para restabelecer o acórdão recorrido que reconheceu reembolso limitado conforme tabela contratual.

Court Disposition

Agravo interno provido para restabelecer o acórdão recorrido.

Orders

  • Agravo interno provido para restabelecer o acórdão recorrido.