REsp 1919384 - DECISAO

REsp 1919384 - DECISAO

Negou-se provimento ao recurso porque o contrato previa cobertura da doença (TEA), havia prescrição médica para o tratamento requerido, e a jurisprudência consolidada entende que o rol da ANS é exemplificativo, de modo que a recusa fundamentada apenas na ausência do procedimento no rol constitui prática abusiva; além disso, o recurso não pode ser utilizado para revolver provas ou interpretar cláusulas contratuais anew.

Parties
Recorrente: IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 March 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão De Mérito (recurso Especial Julgado, Negado Provimento)
Outcome
Recurso especial conhecido e negado provimento.
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura Assistencial, Rol Da ANS, Obrigação De Fazer, Honorários Sucumbenciais
Direito Civil Direito Da Saúde Direito Processual Civil Planos De Saúde Cobertura Assistencial Rol Da ANS Obrigação De Fazer Honorários Sucumbenciais

Case Brief

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Parties

IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEIRA

Recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão De Mérito (recurso Especial Julgado, Negado Provimento)

Legal Issues

  1. 1 É abusiva a negativa de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS quando a doença está prevista no contrato e há prescrição médica?
  2. 2 Cabe ao plano de saúde discutir a indicação terapêutica do médico assistente ou apenas custear o tratamento adequado?
  3. 3 É admissível o revolvimento do acervo fático-probatório em recurso especial?

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao recurso porque o contrato previa cobertura da doença (TEA), havia prescrição médica para o tratamento requerido, e a jurisprudência consolidada entende que o rol da ANS é exemplificativo, de modo que a recusa fundamentada apenas na ausência do procedimento no rol constitui prática abusiva; além disso, o recurso não pode ser utilizado para revolver provas ou interpretar cláusulas contratuais anew.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e negado provimento.

Orders

  • Negado provimento ao recurso especial.
  • Majorar os honorários sucumbenciais de 15% para 18% em favor do advogado da parte recorrida, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015, observado o benefício da gratuidade da justiça, se for o caso.