REsp 1900459 - DECISAO

REsp 1900459 - DECISAO

Tratando-se de doença coberta pelo plano e existente prescrição médica para o tratamento (fisioterapia intensiva PediaSuit), a ausência do procedimento no rol da ANS não exime a operadora da obrigação de autorizar e custear o tratamento, pois o rol é exemplificativo e a escolha do tratamento cabe ao médico; assim, negou-se provimento ao recurso especial e confirmou-se a obrigação de cobertura.

Parties
Autor/recorrido: segurado; Recorrente/ré: operadora AMIL
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
20 April 2021
Procedural Posture
Recurso Especial / Decisão De Mérito No STJ (recurso Negado)
Outcome
Nego provimento ao recurso especial
Legal Topics
Planos De Saúde, Cobertura De Tratamento Médico, Rol Exemplificativo Da ANS, Obrigação De Fazer, Honorários Advocatícios
Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Direito Civil Planos De Saúde Cobertura De Tratamento Médico Rol Exemplificativo Da ANS Obrigação De Fazer Honorários Advocatícios

Case Brief

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Parties

segurado

Autor/recorrido

operadora AMIL

Recorrente/ré

Procedural Posture

Recurso Especial / Decisão De Mérito No STJ (recurso Negado)

Legal Issues

  1. 1 Se a ausência de procedimento no rol da ANS afasta a obrigação da operadora de custear tratamento
  2. 2 Se a operadora pode limitar o tipo de tratamento ou o número de sessões quando a doença está coberta
  3. 3 Se cláusula contratual que limita sessões anuais é abusiva

Ratio Decidendi

Tratando-se de doença coberta pelo plano e existente prescrição médica para o tratamento (fisioterapia intensiva PediaSuit), a ausência do procedimento no rol da ANS não exime a operadora da obrigação de autorizar e custear o tratamento, pois o rol é exemplificativo e a escolha do tratamento cabe ao médico; assim, negou-se provimento ao recurso especial e confirmou-se a obrigação de cobertura.

Court Disposition

Nego provimento ao recurso especial

Orders

  • Nego provimento ao recurso especial
  • Majoro os honorários advocatícios em 20% do valor arbitrado, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, observando-se os limites dos §§ 2º e 3º do referido dispositivo