REsp 1928750 - DECISAO

REsp 1928750 - DECISAO

O recurso foi conhecido em parte e negado provimento porque o Pró-Saúde não configura plano de saúde sujeito ao CDC e à Lei nº 9.656/1998, tratando-se de programa de assistência administrado em regime de autogestão/associativista; assim, não é aplicável a inversão do ônus da prova com base no CDC, e o reembolso deve observar os limites e condições previstos no Ato da Mesa nº 75/2016 (inclusive tabela de reembolso), inexistindo comprovação de notória especialização ou parecer da perícia do Pró-Saúde que autorizasse reembolso integral por atendimento de equipe não credenciada.

Parties
Recorrente: CARLOS ALBERTO DE SOUSA ROSADO; Recorrido: UNIÃO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
01 October 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça
Outcome
Conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.
Legal Topics
Pró Saúde, Autogestão, Aplicação Do CDC, Ressarcimento De Despesas Médicas, Ônus Da Prova
Administrativo Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Pró Saúde Autogestão Aplicação Do CDC Ressarcimento De Despesas Médicas Ônus Da Prova

Case Brief

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Parties

CARLOS ALBERTO DE SOUSA ROSADO

Recorrente

UNIÃO

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento No Superior Tribunal De Justiça

Legal Issues

  1. 1 Incidência do Código de Defesa do Consumidor sobre programa de assistência à saúde (Pró-Saúde)
  2. 2 Aplicabilidade da Lei nº 9.656/1998
  3. 3 Direito ao reembolso integral de despesas médicas quando se utiliza equipe não credenciada

Ratio Decidendi

O recurso foi conhecido em parte e negado provimento porque o Pró-Saúde não configura plano de saúde sujeito ao CDC e à Lei nº 9.656/1998, tratando-se de programa de assistência administrado em regime de autogestão/associativista; assim, não é aplicável a inversão do ônus da prova com base no CDC, e o reembolso deve observar os limites e condições previstos no Ato da Mesa nº 75/2016 (inclusive tabela de reembolso), inexistindo comprovação de notória especialização ou parecer da perícia do Pró-Saúde que autorizasse reembolso integral por atendimento de equipe não credenciada.

Court Disposition

Conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.

Orders

  • Conheço em parte do recurso especial e, nessa extensão, nego-lhe provimento.
  • Majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento), com fundamento no art. 85, § 11, do CPC.