REsp 1991659 - ACORDAO

REsp 1991659 - ACORDAO

Negou-se provimento ao agravo interno porque, no contexto fático e probatório, a rizotomia percutânea por radiofrequência havia sido incorporada ao rol da ANS e a enfermidade da autora estava prevista no contrato, caracterizando abusiva a recusa de cobertura pela operadora; além disso, a jurisprudência e a legislação (Lei 9.656/98 e alterações pela Lei 14.454/2022) admitem, em situações excepcionais e com amparo técnico, a cobertura de procedimentos não constantes do rol, e a recusa indevida justifica indenização por danos morais.

Parties
Agravante: UNIMED DE RIBEIRÃO PRETO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 May 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Acórdão (julgado Pela Quarta Turma, Agravo Interno Desprovido)
Outcome
Agravo interno desprovido (negado provimento)
Legal Topics
Recusa De Cobertura, Danos Morais, Rol Da ANS, Rizotomia Percutânea Por Radiofrequência, Lei 9.656/98, Lei 14.454/2022, Jurisprudência Do STJ
Direito Do Consumidor Direito Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Recusa De Cobertura Danos Morais Rol Da ANS Rizotomia Percutânea Por Radiofrequência +3 more

Case Brief

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Parties

UNIMED DE RIBEIRÃO PRETO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Acórdão (julgado Pela Quarta Turma, Agravo Interno Desprovido)

Legal Issues

  1. 1 Dever de cobertura pelo plano de saúde de procedimento prescrito pelo médico assistente
  2. 2 Aplicabilidade e alcance do rol da ANS (taxatividade vs. possibilidade excepcional de cobertura)
  3. 3 Caracterização de dano moral pela recusa indevida de cobertura

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao agravo interno porque, no contexto fático e probatório, a rizotomia percutânea por radiofrequência havia sido incorporada ao rol da ANS e a enfermidade da autora estava prevista no contrato, caracterizando abusiva a recusa de cobertura pela operadora; além disso, a jurisprudência e a legislação (Lei 9.656/98 e alterações pela Lei 14.454/2022) admitem, em situações excepcionais e com amparo técnico, a cobertura de procedimentos não constantes do rol, e a recusa indevida justifica indenização por danos morais.

Court Disposition

Agravo interno desprovido (negado provimento)

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno