REsp 2207224 - ACORDAO

REsp 2207224 - ACORDAO

O acórdão reformado afastou o dever de reembolso porque não estavam presentes as excepcionalidades previstas no art. 12, VI, da Lei 9.656/98 (não havia urgência ou emergência e havia possibilidade de atendimento na rede credenciada), em consonância com a orientação consolidada pelo STJ de que o reembolso só se admite em casos excepcionais e é limitado ao valor da tabela do plano contratado.

Parties
Recorrente: UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; Recorrido: P N de O
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
02 October 2025
Procedural Posture
Recurso Especial / Acórdão (conhecido E Provido)
Outcome
Recurso especial conhecido e provido para afastar o reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada
Legal Topics
Reembolso De Despesas Médicas, Cobertura Por Plano De Saúde, Urgência E Emergência, Rede Credenciada
Processual Civil Direito Da Saúde Planos De Saúde Reembolso De Despesas Médicas Cobertura Por Plano De Saúde Urgência E Emergência Rede Credenciada

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Parties

UNIMED DE LONDRINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrente

P N de O

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Acórdão (conhecido E Provido)

Legal Issues

  1. 1 Cabimento de reembolso de despesas médico-hospitalares por atendimento fora da rede credenciada
  2. 2 Interpretação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98
  3. 3 Aplicação da jurisprudência consolidada pelo STJ (EAREsp 1.459.849)

Ratio Decidendi

O acórdão reformado afastou o dever de reembolso porque não estavam presentes as excepcionalidades previstas no art. 12, VI, da Lei 9.656/98 (não havia urgência ou emergência e havia possibilidade de atendimento na rede credenciada), em consonância com a orientação consolidada pelo STJ de que o reembolso só se admite em casos excepcionais e é limitado ao valor da tabela do plano contratado.

Court Disposition

Recurso especial conhecido e provido para afastar o reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada

Orders

  • Afastar o reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada; invertida a sucumbência.