REsp 2119895 - DECISAO

DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por FUNDAÇÃO SANEPAR DE ASSISTÊNCIA SOCIAL em face de acórdão assim ementado (fl. 338): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DO TRATAMENTO DO AUTOR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA DE JOELHO COM PRÓTESE CUSTOMIZADA. NEGATIVA PELA OPERADORA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. CLÍNICA FORA DA ABRANGÊNCIA DA OPERADORA. LIBERAÇÃO ANTERIORMENTE PARA PRÓTESE CONVENCIONAL NO ESTADO DO PARANÁ. OPÇÃO DO AUTOR EM SE UTILIZAR DOS SERVIÇOS DE NOSOCÔMIO NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA OU INEFICIÊNCIA DO TRATAMENTO NÃO CARACTERIZADA. IRRESIGNAÇÃO. RECURSO QUE NÃO ATACA OS FUNDAMENTOS DISPOSTOS NA DECISÃO DE FORMA ESPECÍFICA. AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO. CUSTEIO PARCIAL PELA OPERADORA DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA DE PREÇOS E SERVIÇOS MÉDICOS PRATICADOS PELO CONTRATO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTE TRIBUNAL. DANO MORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SENTENÇA PARCIALMENTE RETOCADA. REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial, a recorrente afirma que, nas instâncias iniciais, foi evidenciado que o recorrido teve o procedimento liberado desde 31/10/2018, para o seu médico conveniado em prestador credenciado e aguardou até março de 2019 para realiza-lo de forma particular no Estado de São Paulo. Alega que um dos critérios que admitem o reembolso das despesas realizadas fora da área de abrangência do plano, tal seja a situação de urgência ou emergência, não está caracterizada nos autos. Aduz que não é possível, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, a sua condenação para pagamento de reembolso, uma vez que o recorrido optou por tratamento em clínica não credenciada, a ausência de urgência/emergência; e a não comprovação de ineficiência de procedimento liberado. Contrarrazões apresentadas. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. O recurso merece provimento. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). Nesse sentido, confiram-se os seguintes precedentes: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). .. 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 5. Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. LEGALIDADE. SÚMULA 83/STJ. INFORMAÇÃO AO CONTRATANTE. REVISÃO. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, bem como urgência ou emergência do procedimento, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado" (AgInt no REsp n. 2.029.281/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 6/12/2023). .. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/3/2024, DJe de 20/3/2024.) No caso dos autos, constou no acórdão recorrido, que "tratando-se o caso de um procedimento escolhido pelo apelante em clínica não credenciada; sobretudo porque não demonstrada a urgência/emergência da situação, nem a ineficiência do tratamento ofertado pela operadora, mostra-se possível a condenação da requerida ao custeio do tratamento de forma limitada à tabela de preços e serviços médicos efetivamente contratados com o plano de saúde". Confira-se: 5.2. Na espécie, observa-se que a solicitação médica de prótese customizada é datada de 30/11/2018 pelo médico Dr. Marco Aurélio S. Neves, da Clínica Movité, situada na cidade de Bela Vista/São Paulo. Na negativa de cobertura em razão dessa solicitação (mov. 1.7), nota-se que havia liberação para o procedimento de Artroplastia Total de Joelhos com Implantes - tratamento cirúrgico, com prótese total de joelho convencional, na área de abrangência do plano de saúde, anteriormente liberada. 5.3. Nesse passo, tratando-se o caso de um procedimento escolhido pelo apelante em clínica não credenciada; sobretudo porque não demonstrada a urgência/emergência da situação, nem a ineficiência do tratamento ofertado pela operadora, mostra-se possível a condenação da requerida ao custeio do tratamento de forma limitada à tabela de preços e serviços médicos efetivamente contratados com o plano de saúde. .. 5.5. Dessa forma, deve ser retocada a sentença nessa parte para o fim de condenar a ré ao custeio do tratamento realizado pelo autor, de forma limitada à tabela de preços e serviços médicos efetivamente contratados com o plano de saúde .. (fls. 345/347). Com isso, os fundamentos adotados pelo Tribunal de origem estão em confronto com o entendimento firmado nesta Corte, pois, no caso dos autos, não foi demonstrada a urgência/emergência da situação e tampouco a ineficiência do tratamento ofertado pela recorrente. Em face do exposto, dou provimento ao recurso especial para restabelecer a sentença proferida em primeira instância, inclusive quanto aos ônus sucumbenciais. Intimem-se. EMENTA