AREsp 2540508 - ACORDAO

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Negou-se provimento ao agravo interno porque o procedimento TAVI estava inserido no Rol da ANS (RN nº 465/2021), o autor preenchia os critérios previstos na DUT nº 143 (idade avançada, comorbidades e fragilidade que afastavam a técnica convencional), tornando ilegítima a recusa de cobertura e configurando dano moral; ademais, a reforma da decisão exigiria revolvimento de matéria fático-probatória, vedado pela Súmula nº 7/STJ.

Parties
Agravante/recorrente: UNIMED PORTO VELHO - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.; Agravado/autor: AGRAVADO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
29 August 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Julgamento Acórdão Colegiado (terceira Turma)
Outcome
Agravo interno não provido
Legal Topics
Rol Da ANS, Cobertura Obrigatória, Implante Por Cateter De Prótese Valvar Aórtica (tavi), Recusa De Cobertura, Dano Moral
Processual Civil Plano De Saúde Direito Da Saúde Rol Da ANS Cobertura Obrigatória Implante Por Cateter De Prótese Valvar Aórtica (tavi) Recusa De Cobertura Dano Moral

Case Brief

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Parties

UNIMED PORTO VELHO - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.

Agravante/recorrente

AGRAVADO

Agravado/autor

Procedural Posture

Agravo Interno No Agravo Em Recurso Especial / Julgamento Acórdão Colegiado (terceira Turma)

Legal Issues

  1. 1 Natureza e alcance do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (taxatividade e suas exceções)
  2. 2 Obrigatoriedade de cobertura do procedimento TAVI quando inserido no Rol da ANS e atendidos critérios da DUT nº 143
  3. 3 Configuração de dano moral pela recusa de cobertura em caso de risco/agravamento do quadro do paciente

Ratio Decidendi

Negou-se provimento ao agravo interno porque o procedimento TAVI estava inserido no Rol da ANS (RN nº 465/2021), o autor preenchia os critérios previstos na DUT nº 143 (idade avançada, comorbidades e fragilidade que afastavam a técnica convencional), tornando ilegítima a recusa de cobertura e configurando dano moral; ademais, a reforma da decisão exigiria revolvimento de matéria fático-probatória, vedado pela Súmula nº 7/STJ.

Court Disposition

Agravo interno não provido

Orders

  • Negar provimento ao agravo interno
  • Manter o acórdão recorrido que reconheceu a obrigação de cobertura do procedimento TAVI e a configuração de dano moral