REsp 2037616 - ACORDAO

REsp 2037616 - ACORDAO

Negado provimento ao recurso especial porque, no caso concreto, o exame PET-CT, indicado por médico assistente para paciente com câncer colorretal e constante do rol da ANS, não pôde ter sua cobertura recusada apenas pela inconformidade com as DUT; a Lei nº 14.454/2022 positivou critérios para cobertura de procedimentos fora do rol e não opera retroativamente, mas aplica-se ex nunc aos tratamentos continuados; ademais, é ônus da operadora impugnar de forma específica e fundamentada a indicação médica, não bastando a mera invocação das DUT, razão pela qual foi mantida a condenação ao custeio e à indenização por danos morais, com majoração de honorários.

Parties
Recorrente: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA; Recorrido: ELYETE FACHIM CARDOSO
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
08 May 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Julgamento Colegiado Acórdão Da Segunda Seção
Legal Topics
Rol Da ANS, Diretrizes De Utilização (dut), Lei Nº 14.454/2022, Irretroatividade, Obrigatoriedade De Cobertura, Dano Moral
Civil Direito Da Saúde Direito Constitucional Rol Da ANS Diretrizes De Utilização (dut) Lei Nº 14.454/2022 Irretroatividade Obrigatoriedade De Cobertura +1 more

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Parties

SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

Recorrente

ELYETE FACHIM CARDOSO

Recorrido

Procedural Posture

Recurso Especial / Julgamento Colegiado Acórdão Da Segunda Seção

Legal Issues

  1. 1 Natureza jurídica do Rol da ANS (taxativo vs. exemplificativo)
  2. 2 Efeito da Lei nº 14.454/2022 sobre cobertura de procedimentos fora do rol
  3. 3 Aplicação temporal da lei nova (irretroatividade/ex nunc)

Ratio Decidendi

Negado provimento ao recurso especial porque, no caso concreto, o exame PET-CT, indicado por médico assistente para paciente com câncer colorretal e constante do rol da ANS, não pôde ter sua cobertura recusada apenas pela inconformidade com as DUT; a Lei nº 14.454/2022 positivou critérios para cobertura de procedimentos fora do rol e não opera retroativamente, mas aplica-se ex nunc aos tratamentos continuados; ademais, é ônus da operadora impugnar de forma específica e fundamentada a indicação médica, não bastando a mera invocação das DUT, razão pela qual foi mantida a condenação ao custeio e à indenização por danos morais, com majoração de honorários.