AREsp 2552997 - DECISAO

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Adotou-se o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite-se sua mitigação excepcional quando inexistir substituto terapêutico eficaz ou quando preenchidos critérios como comprovação de eficácia baseada em evidências, recomendações de órgãos técnicos e não indeferimento pela ANS; no caso concreto não há elementos suficientes no acórdão estadual para verificar o atendimento desses critérios, razão pela qual os autos devem retornar ao Tribunal de origem para reexame da apelação conforme os parâmetros delineados pela Segunda Seção, observando-se, quando cabível, a aplicabilidade imediata da Lei nº 14.454/2022.

Parties
Agravante/recorrente: SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
29 May 2024
Procedural Posture
Recurso Especial / Agravo Interno Contra Decisão Que Não Conheceu Do Agravo Em Recurso Especial; Decisão Reconsiderada, Agravo Conhecido E Recurso Especial Conhecido Em Parte, Com Retorno Dos Autos Ao Tribunal De Origem Para Novo Julgamento Conforme Critérios Da Segunda Seção
Outcome
Conhecido o agravo interno; conhecido em parte o recurso especial e provido parcialmente para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para julgamento da apelação segundo os critérios da Segunda Seção e observância da Lei nº 14.454/2022 quando aplicável.
Legal Topics
Rol De Procedimentos Da ANS, Cobertura De Plano De Saúde, Eletroconvulsoterapia (etc), Lei Nº 14.454/2022, Lei Nº 9.656/1998, Súmulas Do STJ
Direito Da Saúde Direito Processual Civil Direito Civil Direito Do Consumidor Rol De Procedimentos Da ANS Cobertura De Plano De Saúde Eletroconvulsoterapia (etc) Lei Nº 14.454/2022 +2 more

Case Brief

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Parties

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA

Agravante/recorrente

Procedural Posture

Recurso Especial / Agravo Interno Contra Decisão Que Não Conheceu Do Agravo Em Recurso Especial; Decisão Reconsiderada, Agravo Conhecido E Recurso Especial Conhecido Em Parte, Com Retorno Dos Autos Ao Tribunal De Origem Para Novo Julgamento Conforme Critérios Da Segunda Seção

Legal Issues

  1. 1 Natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS: taxatividade versus exemplificatividade
  2. 2 Critérios para mitigação da taxatividade do Rol (existência de procedimento substituto, eficácia baseada em evidências, recomendações de órgãos técnicos, indeferimento ou não pela ANS)
  3. 3 Aplicabilidade imediata da Lei nº 14.454/2022 aos tratamentos continuados

Ratio Decidendi

Adotou-se o entendimento de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite-se sua mitigação excepcional quando inexistir substituto terapêutico eficaz ou quando preenchidos critérios como comprovação de eficácia baseada em evidências, recomendações de órgãos técnicos e não indeferimento pela ANS; no caso concreto não há elementos suficientes no acórdão estadual para verificar o atendimento desses critérios, razão pela qual os autos devem retornar ao Tribunal de origem para reexame da apelação conforme os parâmetros delineados pela Segunda Seção, observando-se, quando cabível, a aplicabilidade imediata da Lei nº 14.454/2022.

Court Disposition

Conhecido o agravo interno; conhecido em parte o recurso especial e provido parcialmente para determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para julgamento da apelação segundo os critérios da Segunda Seção e observância da Lei nº 14.454/2022 quando aplicável.

Orders

  • Reconsiderar a decisão de fls. 852/853 (e-STJ)
  • Conhecer do agravo interno e dar parcial provimento ao recurso especial