REsp 1931563 - ACORDAO

ACÓRDÃO Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da TERCEIRA TURMA do Superior Tribunal de Justiça, em Sessão Virtual de 14/10/2025 a 20/10/2025, por unanimidade, não conhecer do recurso, nos termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Ricardo Villas Bôas Cueva, Moura Ribeiro, Daniela Teixeira e Nancy Andrighi votaram com o Sr. Ministro Relator. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Humberto Martins. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento de enxaqueca crônica com toxina botulínica. Taxatividade mitigada do rol da ANS. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear tratamento de enxaqueca crônica com aplicação de toxina botulínica, prescrito por médico assistente. 2. Fato relevante. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS e seria experimental. O diagnóstico médico indicou que os medicamentos usuais não apresentavam efetividade, sendo o tratamento com toxina botulínica o único adequado. 3. As decisões anteriores, sentença de primeiro grau e acórdão do TJSP reconheceram a obrigatoriedade da cobertura, com fundamento na relação de consumo, nos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual e na jurisprudência do STJ sobre a abusividade de cláusulas que excluem tratamentos necessários. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura para tratamento de enxaqueca crônica com toxina botulínica, sob o argumento de ausência no rol da ANS e de caráter experimental, é válida à luz da jurisprudência sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções em situações excepcionais, como terapias sem substituto terapêutico no rol, com recomendação médica e comprovação de eficácia por órgãos técnicos. 6. A revisão dos requisitos para superar a taxatividade do rol da ANS demanda análise do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula nº 7 do STJ. 7. A decisão das instâncias ordinárias está em conformidade com o entendimento consolidado do STJ, que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos necessários e adequados, mesmo que não previstos no rol da ANS. 8. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor reforça a proteção ao consumidor, especialmente em situações de vulnerabilidade, afastando cláusulas que excluem cobertura essencial. IV. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 4º, e 35-F; Código de Defesa do Consumidor, arts. 46, 47, 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3.8.2022; STJ, REsp n. 2.110.980/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23.6.2025, DJEN de 26.6.2025.

RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fls. 271-277): "Plano de saúde. Negativa de cobertura para aplicações de toxina botulínica, prescritas pelo médico que acompanha a autora, para tratamento da enxaqueca crônica que acomete a paciente. Recusa ilícita. Obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito pelo médico. Súmulas 95 e 102 do TJSP. Questão que se submete aos ditames do CDC. Observância dos princípios da boa-fé objetiva e equilíbrio contratual. Argumento de que o procedimento não está assegurado pelo rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Questão pacificada pela jurisprudência do C. STJ. Entendimento da Corte Superior no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura de tratamento. Sentença mantida. Recurso não provido." Sem embargos de declaração. A parte recorrente alega que o acórdão recorrido violou os artigos 10, § 4º, e 35-F da Lei nº 9.656/98, ao desconsiderar que a amplitude das coberturas é definida pela ANS e que a observância da Lei nº 9.656/98 e do contrato celebrado entre as partes é obrigatória (fls. 283-290). Aduz, também, que houve contrariedade aos artigos 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, ao considerar abusiva a negativa de cobertura de tratamentos experimentais, mesmo quando a cláusula contratual que limita direitos está redigida com destaque, permitindo fácil compreensão. Por fim, refere que a decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo contrariou o entendimento consolidado pelo STJ, que reconhece a validade das normativas emitidas pela ANS e a possibilidade de limitação contratual dos direitos do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam destacadas. Apresentadas as contrarrazões (fls. 303-314), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 315-318). Após, foi determinado que as partes se manifestem sobre a inclusão superveniente do procedimento no rol da ANS ou sobre notas técnicas favoráveis emitidas por órgãos técnicos (fls. 1.116-1.117), em razão da decisão proferida pela Segunda Seção do STJ, que estabeleceu a "taxatividade mitigada" do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (fls. 325-326), seguida de manifestação do recorrente (fls. 384-386) e do recorrido (fls. 387-397). Por fim, houve manifestação do Ministério Público Federal, opinando pelo não conhecimento do recurso especial (fls. 402-406). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Negativa de cobertura. Tratamento de enxaqueca crônica com toxina botulínica. Taxatividade mitigada do rol da ANS. Recurso não conhecido. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação para custear tratamento de enxaqueca crônica com aplicação de toxina botulínica, prescrito por médico assistente. 2. Fato relevante. A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS e seria experimental. O diagnóstico médico indicou que os medicamentos usuais não apresentavam efetividade, sendo o tratamento com toxina botulínica o único adequado. 3. As decisões anteriores, sentença de primeiro grau e acórdão do TJSP reconheceram a obrigatoriedade da cobertura, com fundamento na relação de consumo, nos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual e na jurisprudência do STJ sobre a abusividade de cláusulas que excluem tratamentos necessários. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura para tratamento de enxaqueca crônica com toxina botulínica, sob o argumento de ausência no rol da ANS e de caráter experimental, é válida à luz da jurisprudência sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções em situações excepcionais, como terapias sem substituto terapêutico no rol, com recomendação médica e comprovação de eficácia por órgãos técnicos. 6. A revisão dos requisitos para superar a taxatividade do rol da ANS demanda análise do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula nº 7 do STJ. 7. A decisão das instâncias ordinárias está em conformidade com o entendimento consolidado do STJ, que reconhece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos necessários e adequados, mesmo que não previstos no rol da ANS. 8. A aplicação do Código de Defesa do Consumidor reforça a proteção ao consumidor, especialmente em situações de vulnerabilidade, afastando cláusulas que excluem cobertura essencial. IV. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, § 4º, e 35-F; Código de Defesa do Consumidor, arts. 46, 47, 51, IV, § 1º, II, e 54, § 4º; CPC/2015, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3.8.2022; STJ, REsp n. 2.110.980/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23.6.2025, DJEN de 26.6.2025. VOTO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cinge-se a controvérsia a analisar se é cabível a condenação da Unimed Campinas para custear a aplicação de toxina botulínica para o tratamento de enxaqueca crônica. Em primeiro grau, a decisão concedeu o pleito nos seguintes termos (fls. 232-237): .. Inicialmente, registre-se que a relação estabelecida entre as partes (contrato de plano de saúde) é tipicamente de consumo, de modo que a ela se aplica não somente o disposto na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), mas também o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), conforme entendimento pacífico da jurisprudência, consolidado nas Súmulas 469 do Superior Tribunal de Justiça e 100 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo. .. Conforme diagnóstico médico, a autora apresenta crises de enxaqueca crônica (fls.25), que deveriam ser tratadas por meio de aplicação de toxina botulínica (Botox) em áreas do rosto, cabeça e pescoço. No entanto a ré recusou a cobertura. Em sua contestação, a requerida basicamente argumentou que o plano de saúde não prevê a cobertura do procedimento indicado pelo médico responsável no rol da ANS, não se tratando de liberalidade da mesma. A relação jurídica, o diagnóstico e a negativa na cobertura são fatos incontroversos. Houve, de fato, recomendação médica para a realização desse procedimento às fls.25 e 33. No caso subxamine, o plano de saúde não prevê a realização do procedimento indicado pelo médico responsável pelo caso. Há de se considerar que: "O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (ST, Resp n. 668.216/SP, rel.Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, j. Em 15-3-2007). Existindo cobertura para a patologia que o acometeu, a jurisprudência do STJ se orienta no sentido de proporcionar ao paciente o tratamento mais moderno e adequado, conforme solicitação e justificativa médica. Com efeito, o médico é o profissional capacitado para decidir qual o melhor tratamento para o paciente, e cabe somente a ele, indicar qual o melhor método a ser empregado. Conclui-se, portanto, que a pretensão da autora não é despropositada ou injustificada, mas sim, fundada no direito de manter-se viva e devidamente assistida, nos termos de seu plano de saúde. .. Procede, portanto, em parte, o pedido da autora, uma vez que o procedimento deverá ser realizado em hospital e por profissionais da rede credenciada. Caso não haja indicação por profissional pela requerida, caberá à autora trazer aos autos relação de profissionais e valores dos respectivos honorários e medicamentos, a fim de limitar o pagamento pelo valor médio de mercado. Em recurso, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo manteve a condenação (fls. 271-277). Transcrevo parte do julgado, abaixo: A r. sentença deu a correta solução à lide. A Súmula n. 102 do TJSP consagra o seguinte entendimento: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Acresça-se a Súmula n. 95, segundo a qual "havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico". Evidente que não pode um catálogo de natureza administrativa como o rol da ANS contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados com base científica. Por isso, a pretendida exclusão do custeio desse tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e a cura proposta, o que não é o caso dos autos. Entre a aceitação de novos procedimentos pela comunidade científica médica e os demorados trâmites administrativos de classificação, não pode o paciente permanecer a descoberto, colocando em risco bens existenciais. .. Aliás, cumpre reconhecer que o rol previsto pela ANS constitui norma infralegal, cujas disposições não podem se sobrepor às disposições da Lei n. 9.656/98, atentando, ainda, contra o Código de Defesa do Consumidor. Além disso, ainda no regime do direito comum, os princípios maiores da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual afastam as cláusulas excessivamente onerosas, ou das quais não teve exata ciência uma das partes. A própria dúvida sobre o alcance da cláusula de exclusão favorece o segurado. Primeiro, porque é regra secular de interpretação desde Pothier que "em caso de dúvida, a cláusula interpreta-se contra o estipulante e em favor do promitente" (Caio Mário da Silva Pereira, Instituições, vol. III, 10ª Edição, forense, p. 29). Segundo, porque se trata de relação de consumo, de tal modo que os contratos recebem interpretação mais favorável ao consumidor, deixando de ser obrigatório se a este não for dada a oportunidade de conhecer precisamente o seu conteúdo, ou forem redigidos de forma a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance (CDC, arts. 46/47). Evidente que a exclusão genérica de cobertura contratual viola ambos os diplomas legais supracitados. Parece óbvio que, independentemente de qualquer previsão no rol da ANS, cabe ao médico que assiste o paciente, e não à operadora de saúde, direcionar e escolher o melhor tratamento médico. Com efeito, o C. Superior Tribunal de Justiça pacificou a discussão outrora existente, conforme revela recente edição de sua "Jurisprudência em Teses" (Edição nº 143, enunciado nº 07), que data de março deste ano de 2020. Destaco que em casos semelhantes tem este Tribunal de Justiça deferido tratamento mediante uso de toxina botulínica: "Tutela de urgência para determinar a cobertura de tratamento médico de enxaqueca com aplicação de toxina botulínica. Indeferimento na origem. Reforma imperativa" (Agravo de Instrumento n. 2022331-15.2018.8.26.0000, Rel. Donegá Morandini; Agravo de Instrumento nº: 2022231-60.2018.8.26.0000, Rel. Des. Carlos alberto de Salles; 2016837-72.2018.8.26.0000 , rel. Des. Vito Guglielmi, entre outros). É claro que as condições pessoais do paciente, bem como a evolução da doença foram condições consideradas objetivamente pelo médico em sua prescrição. A prescrição médica é suficiente para que o plano de saúde deva cobrir a despesa com o medicamento. Pelo exposto, por qualquer ângulo que se examine o presente caso, de rigor a manutenção da r. sentença. No recurso, a UNIMED CAMPINAS afirma que o procedimento está fora no rol da ANS e, portanto, não é exigível pela autora, além de não estar coberto pelo contrato firmado entre as partes. Refere que o procedimento, na forma proposta, é experimental. Embora as razões trazidas no recurso, entendo que não é o caso de acolhimento. Isso porque a Segunda Seção deste Tribunal Superior, ao julgar os EREsp n. 1.889.704/SP e os EREsp n. 1.886.929/SP, estabeleceu que o rol da ANS não é taxativo, desde que observados alguns critérios. Dentre as razões da decisão paradigma, estabeleceu-se que: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; e 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renomes nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. No caso em análise, a prova dos autos indica que a terapia é adequada ao paciente, não tendo sido estabelecida divergência a esse respeito. O que se discutiu foi o alcance da cobertura contratual, não a adequação do tratamento postulado. Importante destacar que o fato de não estar no rol da ANS não significa a pronta negativa do direito do contratante, pois, sendo o único tratamento adequado, deve ser disponibilizado pela operadora de saúde. Neste ponto, tanto a decisão de primeiro quanto a de segundo grau foram enfáticas sobre a adequação do tratamento. A rediscussão do tema exige a reanálise de provas, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. A Unimed afirma, também, que o tratamento de cefaleia crônica com a toxina botulínica é experimental. Ocorre que a discussão a respeito do tema exige a revisão da prova dos autos, o que não cabe em recurso especial, como já referido. No mais, o parecer do Ministério Público Federal de fls. 402-406 bem analisou o tema nesse respeito, destacando que o tratamento foi prescrito pelo médico, com a ressalta de que os medicamentos usuais não estavam apresentando efetividade (fl. 25). Além disso, na manifestação de fls. 387-397, a autora da ação juntou parecer do Nat-Jus, de caso análogo, no qual é reconhecida a indicação do tratamento para casos de cefaleia. Partindo do pressuposto de que o medicamento era adequado e necessário para a cura da patologia, a decisão das instâncias ordinárias está de acordo com o entendimento consolidado do STJ, havendo impedimento para conhecer do recurso, consoante a Súmula 83 do STJ. Nesse sentido, cito: RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TOXINA BOTULÍNICA. ENXAQUECA CRÔNICA. SUPERAÇÃO DOS CRITÉRIOS DE TAXATIVIDADE. CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA Nº 7/STJ. INCIDÊNCIA. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), mas fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsps nºs 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022). 2. A revisão da matéria referente ao preenchimento dos requisitos para a superação da taxatividade do rol da ANS demanda a análise do conjunto fático-probatório, atraindo a incidência do óbice da Súmula nº 7/STJ. 3. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.110.980/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) (grifei) Por fim, importante destacar que, conforme já referido nas decisões de primeiro e segundo grau, deve viger entre as partes as disposições do Código de Defesa do Consumidor, com a devida proteção à parte hipossuficiente, evitando-se a exclusão de cobertura que coloque o paciente em situação de vulnerabilidade. Ante o exposto, não conheço do recurso especial interposto. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil de 2015, majoro os honorários advocatícios devidos pela parte recorrente para 18% sobre o valor da causa. É como penso. É como voto.