REsp 2010170 - ACORDAO

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O tribunal aplicou a jurisprudência consolidada do STJ de que o rol da ANS é de taxatividade mitigada e que é abusiva a limitação de sessões para tratamento multidisciplinar de TEA, incluindo o método ABA; por outro lado, reformou parcialmente a decisão quanto ao reembolso, determinando que o reembolso de despesas...

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Parties
Agravante: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
Court
Superior Tribunal de Justiça
Jurisdiction
Brazil
Judgment Date
26 November 2024
Procedural Posture
Agravo Interno No Recurso Especial / Decisão Colegiada (quarta Turma, Sessão Virtual De 12/11/2024 a 18/11/2024)
Outcome
Agravo interno parcialmente provido
Legal Topics
Transtorno Do Espectro Autista (tea), Cobertura De Plano De Saúde, Reembolso De Despesas Fora Da Rede Credenciada, Método ABA, Rol Da ANS, Taxatividade Mitigada, Modulação De Efeitos
Direito Civil Direito Do Consumidor Direito Da Saúde Suplementar Processo Civil Transtorno Do Espectro Autista (tea) Cobertura De Plano De Saúde Reembolso De Despesas Fora Da Rede Credenciada Método ABA +3 more

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Parties

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

Agravante

Procedural Posture

Agravo Interno No Recurso Especial / Decisão Colegiada (quarta Turma, Sessão Virtual De 12/11/2024 a 18/11/2024)

Legal Issues

  1. 1 Cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA sem limite de sessões
  2. 2 Inclusão do método ABA no rol da ANS
  3. 3 Aplicação retroativa/alcance temporal da jurisprudência e das resoluções da ANS

Ratio Decidendi

O tribunal aplicou a jurisprudência consolidada do STJ de que o rol da ANS é de taxatividade mitigada e que é abusiva a limitação de sessões para tratamento multidisciplinar de TEA, incluindo o método ABA; por outro lado, reformou parcialmente a decisão quanto ao reembolso, determinando que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites da relação de preços do respectivo produto, nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, incumbindo análise probatória posterior para verificação de urgência, emergência ou inexistência de profissionais credenciados.

Court Disposition

Agravo interno parcialmente provido

Orders

  • Reconsiderar a decisão de fls. 561-566 para determinar que o reembolso das despesas realizadas fora da rede credenciada seja efetuado nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, conforme art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998
  • Manter o entendimento acerca da cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo o método ABA, sem limite de sessões, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ