AREsp 1900884 - DECISAO

DECISÃO Cuida-se de agravo apresentado por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A contra a decisão que não admitiu seu recurso especial. O apelo nobre, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "c" da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim resumido: Obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de assistência médico-hospitalar. Segurada portadora de discopatia cervical difusa. Indicação de tratamento cirúrgico, ante a apresentação de déficit sensitivo e motor. Admissibilidade. Materiais solicitados pelo médico responsável em condições de sobressair. Ré que se predispôs a cuidar de vidas, logo, deve proporcionar que a paciente vá em busca da cura, ou amenização da adversidade na higidez. Relação de consumo presente. - Honorários médicos custeados exclusivamente pela paciente, que contratara o profissional por conta e risco, haja vista não integrar a rede credenciada. Avençado entre as partes não contém hipótese de reembolso. Materiais estritamente vinculados à cirurgia referida. - Sucumbência se apresenta recíproca, haja vista que a ré fora vencida quase que na totalidade do item 1 constante da inicial, e a autora vencida integralmente no item 2. Princípio da proporcionalidade levado em consideração. Recursos providos em parte. Quanto à primeira controvérsia, alega contrariedade ao artigo 10, VI, e § 4º, da Lei n. 9.656/98 e ao artigo 4º, I, VII e XI, da Lei n. 9.961/00, no que concerne ao dever de obediência ao contrato firmado entre às parte e à lei de planos de saúde, que prevêem, na hipótese, a resolução de impasses técnicos quanto às prescrições de procedimentos especiais solicitados à operadora de saúde, mediante auditoria e junta médica. Traz os seguintes argumentos: O artigo 10 da Lei 9.656/98 instituiu o plano-referência de assistência à saúde, que compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência a serem obrigatoriamente cobertos pelas operadoras de plano de saúde, permitindo limitações, sendo que, no parágrafo 4º, dispõe que a amplitude das coberturas dos planos de saúde será determinada pelas normas editadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS): .. Nesse sentido, o contrato prevê a resolução de impasses técnicos quanto às prescrições de procedimentos/órteses/próteses/materiais especiais cuja cobertura foi solicitada à operadora de saúde, mediante auditoria e junta médica, nos termos dos art. 4.º, V da Resolução 8 do CONSU, art. 22 § 1.º, III e IV da Resolução Normativa 428/2017 da ANS e art. 6.º da RN 424/2017 também da ANS: .. No mesmo sentido, o Enunciado 24 da I Jornada da Saúde realizado pelo Conselho Nacional de Justiça- CNJ, sobre a realização de junta médica: Cabe ao médico assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento médico, odontológico e/ou cirúrgico, é garantida a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo consumidor, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais, cuja remuneração ficará a cargo da operadora. (g.n.) E mais, o §4.º do art. 6.º da RN 424/2017 determina que o parecer desempatador dita os termos da cobertura do procedimento, conforme: § 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. Nesse sentido, o acórdão recorrido desconsiderou os dispositivos supramencionados, imputando a Recorrente obrigação não constante do contrato e da lei, ignorando a competência da ANS para regulamentação do setor da saúde suplementar. (fls. 230-231) Quanto à segunda controvérsia, aponta violação dos artigos 421, 422 e 436 do Código Civil, no que concerne à necessidade de respeito aos termos do contrato firmado entre as partes, inclusive pelo terceiro beneficiário, relativamente à determinação de averiguação, por junta médica imparcial, de casos de divergência técnica. São esses os seus argumentos: Nesse sentido, destaca-se que o contrato do qual a Recorrida é beneficiária possui cláusula expressa que prevê a realização de Segunda Opinião Médica para melhor elucidação do quanto prescrito pelo médico assistente e como condição à autorização e cobertura dos procedimento, acrescentando que havendo impasse, este será solucionado por Junta Médica. Foi justamente esta a situação do caso em tela: recepcionada a prescrição cirúrgica e de materiais do cirurgião assistente da Recorrida, a auditoria da Recorrente divergiu em parte, tendo o impasse sido solucionado por uma terceira opinião imparcial (Junta Médica), a qual entendeu pela impertinência de diversos materiais especiais. Ato contínuo, destaca-se que a relação entre o beneficiário de contrato coletivo firmado entre operadora de saúde e empresa contratante configura-se como estipulação em favor de terceiro, instituto cuja regulamentação se dá, dentre outros dispositivos, pelo parágrafo único, do artigo 436, do Código Civil, o qual sujeita o terceiro (Recorrido) às condições e normas do contrato ao qual aderiu: .. Assim, pela legislação em vigor, a Recorrida está obrigada a se sujeitar às condições contratadas pela estipulante, inclusive quanto a determinação de que em caso de divergência técnica prevalecerá o averiguado por junta médica imparcial. É questão de lei! .. Porém, inobstante o zelo e boa-fé com que agiu a Recorrente, o acórdão guerreado entendeu que o não custeio dos procedimentos cirúrgicos buco maxilo faciais pleiteados com todos os materiais prescritos era ilegal e abusivo, em flagrante violação aos artigos 421 e 422 do Código Civil, o que não pode ser admitido. .. Vejam que, desde o seu ingresso no plano de saúde, a Recorrida tinha plena ciência dos limites de cobertura de seu contrato, não podendo agora vir pleitear algo que não possui cobertura: materiais tecnicamente impertinentes conforme parecer de junta médica. (fls. 232-233) É, no essencial, o relatório. Decido. Em relação a ambas as controvérsias, relativamente ao apontamento de violação das normas legais, incide o óbice da Súmula n. 284/STF, uma vez que não houve a indicação do permissivo constitucional autorizador do recurso especial, aplicando-se, por conseguinte, a referida súmula: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia". Isso porque, conforme disposto no art. 1.029, II, do CPC/2015, a petição do recurso especial deve conter a "demonstração do cabimento do recurso interposto". Sendo assim, o recorrente, na petição de interposição, deve evidenciar de forma explícita e específica em qual ou quais dos permissivos constitucionais está fundado o seu recurso especial, com a expressa indicação da alínea do dispositivo autorizador. Esse entendimento possui respaldo em jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, que no julgamento do AgInt no AREsp 1.479.509/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe 22/11/2019, assim definiu: PROCESSO CIVIL. ADMINISTRATIVO. IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA. INCIDÊNCIA POR ANALOGIA DO ENUNCIADO N. 284 DA SÚMULA DO STF. DEFICIÊNCIA RECURSAL. ART. 1.029 DO CPC/2015. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE DISPOSITIVO VIOLADO. PRETENSÃO DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO N. 7 DA SÚMULA DO STJ. .. II - Na espécie, incide o óbice da Súmula n. 284/STF, uma vez que não houve a correta indicação do permissivo constitucional autorizador do recurso especial, aplicando-se, por conseguinte, a referida Súmula: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia". III - Conforme disposto no art. 1.029, II, do CPC/2015, a petição do recurso especial deve conter a "demonstração do cabimento do recurso interposto". Sendo assim, o recorrente, na petição de interposição, deve evidenciar de forma explícita e específica em qual ou quais dos permissivos constitucionais está fundado o seu recurso especial, com a expressa indicação da alínea do dispositivo autorizador. Este entendimento possui respaldo em antiga jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, que assim definiu: "O recurso, para ter acesso à sua apreciação neste Tribunal, deve indicar, quando da sua interposição, expressamente, o dispositivo e alínea que autoriza sua admissão." .. V - Agravo interno improvido. Confiram-se ainda os seguintes julgados: AgInt no AgInt no AREsp n. 1.015.487/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 2/8/2017; AgRg nos EDcl no AREsp n. 604.337/RJ, relator Ministro Ericson Maranho (desembargador convocado do TJ/SP), Sexta Turma, DJe de 11/5/2015; e AgRg no AREsp n. 165.022/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Quinta Turma, DJe de 3/9/2013; AgRg no Ag 205.379/SP, relator Ministro José Delgado, Primeira Turma, DJ de 29/3/1999, p. 135. Ademais, pela alínea "c" do permissivo constitucional, não foi comprovada a divergência jurisprudencial, uma vez que não foi cumprido nenhum dos requisitos previstos nos arts. 1.029, § 1º, do CPC, e 255, § 1º, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça. Nesse sentido: "Não se conhece de recurso especial interposto pela divergência jurisprudencial quando esta não esteja comprovada nos moldes dos arts. 541, parágrafo único, do CPC/73 (reeditado pelo art. 1.029, § 1º, do NCPC), e 255 do RISTJ. Precedentes". (AgInt no AREsp 1.615.607/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 20/5/2020.) Confiram-se ainda os seguintes julgados: REsp 1.575.943/DF, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 2/6/2020; AgInt no REsp 1.817.727/SP, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 18/5/2020; AgInt no AREsp 1.504.740/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 8/10/2019; AgInt no AREsp 1.339.575/DF, relator Ministro Benedito Gonçalves, Primeira Turma, DJe de 2/4/2019; AgInt no REsp 1.763.014/RJ, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, DJe de 19/12/2018. Por fim, no que tocante a ambas as controvérsias, incide o óbice das Súmulas n. 282/STF e 356/STF, uma vez que a questão não foi examinada pela Corte de origem, tampouco foram opostos embargos de declaração para tal fim. Dessa forma, ausente o indispensável requisito do prequestionamento. Nessa linha: REsp n. 1.160.435/PE, relator Ministro Benedito Gonçalves, Corte Especial, DJe de 28/4/2011; AgInt no AREsp n. 1.339.926/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, DJe de 15/2/2019; e REsp n. 1.730.826/MG, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, DJe de 12/2/2019. Ante o exposto, com base no art. 21-E, V, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, conheço do agravo para não conhecer do recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de advogado em desfavor da parte recorrente em 15% sobre o valor já arbitrado nas instâncias de origem, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão de justiça gratuita. Publique-se. Intimem-se.