AREsp 1957364 - DECISAO

DECISÃO 1. Cuida-se de agravo interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL contra r. decisão que não admitiu o seu recurso especial, por sua vez manejado em face de v. acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado: "EMENTA PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE RESSARCIMENTO C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Parcial procedência Despesas de tratamento ocular (uveíte) em favor da filha do autor, beneficiária do plano Insurgência da operadora Despesas em clínica não credenciada Hipótese que se equipara à negativa Ré que indicou estabelecimento credenciado quando decorridos nove meses do pedido de reembolso Alegação de que não se cuida de procedimento de urgência que não autoriza tão longa demora Cobertura devida Ressarcimento das despesas indicadas na inicial, sem limitação em tabela Descabida, no entanto, a condenação em despesas futuras Autor que, neste tópico, inova nas razões recursais, o que é vedado (art. 1.010, II, CPC) - Dano moral ocorrente, resultado do sofrimento com a ausência de resposta da ré que somente foi manifestada quando decorridos nove meses do pleito de reembolso Conduta injustificada e reprovável - Recusa da ré que extrapolou a mera discussão acerca da cobertura contratual Cabível sua fixação em R$ 10.000,00 (sendo excessiva a estimativa feita pelo demandante) - Sentença reformada - Recurso do autor parcialmente provido, improvido o da ré." Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Nas razões do recurso especial (art. 105, III, alíneas "a" e "c", da CF), apontou a parte agravante haver, além de dissídio jurisprudencial, ofensa ao disposto nos arts. 421, 422 do CC, art. 373, I, do CPC, e arts. 6º, VIII, 51, IV e 4º, III, do CDC, argumentando, em síntese, que: (1) no caso em exame, o ônus da prova era completamente do agravado que não procurou a rede credenciada, nem médico credenciado, mas fez contratação em caráter particular de médico de sua livre escolha; (2) não há nos autos qualquer prova de que o tratamento foi recusado pela agravante; (3) não foi formulado qualquer pedido administrativo por parte do agravado no momento de sua necessidade médica; (4) as normas do setor não autorizam que a agravante seja condenada a arcar com tratamento particular livremente pactuado pelo contratante quando a cobertura contratual não é universal; (5) se não há conduta lesiva não há como nascer o dever sucessivo de reparar, sendo devido que todos os contratante guardem na conclusão e execução dos contratos a probidade e a boa-fé; (6) fato é que a agravante recebeu solicitação de informações de prestador especialista para tratar doença Uveíte, mas a negativa de informação de especialista habilitado para o tratamento da filha do agravado não ocorreu; (7) na cidade de Campos de Jordão, a Unimed não conta com prestador credenciado especialista para al doença, mas a Unimed realizou pesquisa na região mais próxima e indicou especialista para o tratamento, como foi provado nos autos; (8) não há respaldo para o pedido de reembolso formulado; (9) causa desequilíbrio que a operadora do Plano de Saúde seja obrigada a custear despesas fora do contratado. Contrarrazões foram apresentadas às fls. 501-505. O Tribunal de origem negou seguimento ao recurso especial (fls. 506-508). Contra aludida decisão, a recorrente interpõe o agravo (fls. 511-536). Contraminuta ao agravo consta de fls. 539-544. É o relatório. DECIDO. 2. Cinge-se a controvérsia à admissibilidade do recurso especial interposto pelo ora agravante, o qual foi obstado pela incidência da Súmula 7 do STJ. Quanto aos pontos devolvidos ao exame, o Tribunal de origem fundamentou o acórdão essencialmente do seguinte modo (fls. 448-455): "(..) No mais, tem-se como abusiva a conduta da ré que, embora sustente possuir em sua rede credenciada profissional habilitado para realizar o tratamento ocular (uveíte) em favor da filha do autor, tal informação somente veio a cabo quando transcorridos nove meses da solicitação de reembolso. Vale dizer e isso bem observa a r. sentença guerreada a filha do requerente teve iniciado seu tratamento em janeiro de 2017. O demandante solicitou reembolso em março daquele ano, sobrevindo resposta, com a indicação de profissional credenciado, apenas em 21 dezembro, também daquele ano, conforme fls. 181. Nem se diga que o quadro clínico da paciente não reclamava tratamento de urgência ou emergência, eis que de todo injustificado que o beneficiário do plano aguarde nove meses por uma singela resposta da operadora. Em vista disso e não obstante o tratamento objeto do reembolso, tenha sido realizado fora da rede credenciada, a morosidade da operadora, que aqui se traduz em verdadeira desídia, torna devida a cobertura e o reembolso, na integralidade, tal qual procedeu a r. sentença guerreada. De outra parte, o pleito de reembolso das despesas vencidas e vincendas, tendo como objeto o mesmo tratamento, não pode sequer ser conhecido, eis que não deduzido na inicial, sendo que, neste tópico, inova o requerente nas razões recursais, o que é vedado pelo artigo 1.010, II, do Novo CPC. Em comento ao citado dispositivo legal, THEOTÔNIO NEGRÃO, na Obra CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL E LEGISLAÇÃO PROCECESSUAL EM VIGOR, Editora Saraiva, 47ª edição, às págs. 922, anota que: "É inadmissível inovar o pedido em sede de recurso, visto que não se pode recorrer do que não foi objeto de discussão e decisão em primeira instância (RT 811/282). No mesmo sentido: JTJ 349/292 (AP 991.07.017653-4)." Já com relação ao dano moral, respeitado o entendimento do d. Magistrado sentenciante, sua ocorrência é absolutamente incontroversa. Dispensava mesmo a dilação probatória, posto que o constrangimento sofrido pela recusa injustificada, só por isso, já demonstra que não se cuida, aqui, de qualquer aborrecimento corriqueiro, mas de algo que trata da vida humana e do interesse necessário de todos para defendê-la íntegra. Afinal, os planos de saúde não podem se limitar à preocupação de prestar o serviço. Necessitam mais, precisam prestar assistência. A finalidade do valor a ser pago é desestimular a reiteração da conduta daquele que deveria assistir e não assistiu. Daquele que deveria garantir a assistência e não garantiu. Daquele que tentou furtar-se da obrigação essencial para a qual foi contratado, procurando encontrar meios para deixar de atender a justificativa da sua própria existência, que se para ele não é cuidar da saúde, é seguramente aquilo que busca o associado ao aderir a um plano como aquele contratado entre as partes. A dor moral é evidente, assim como o nexo causal. Não se cuida aqui de mera recusa fundada em discussão ou interpretação de cláusula contratual (o que, via de regra, afasta a indenização a esse título). A questão aqui discutida foi além. Trata-se de verdadeiro descaso representado pela espera de inacreditáveis nove meses para que a operadora ré, finalmente, indicasse local e profissional credenciados para realizar o procedimento oftalmológico em favor da beneficiária do plano - postura evidentemente reprovável e que merece reprimenda. Some-se a isso que, para garantir a eficácia do tratamento, o autor teve que custear tais despesas, em expressivo valor. Quanto ao valor arbitrado, tem-se que em casos tais, a finalidade dessa condenação é dar caráter educativo à reprimenda, esperando que com isso a recusa injustificada já não mais ocorra com tanta reiteração, como ainda vem infelizmente ocorrendo (em especial com relação ao contrato firmado entre as partes). Em vista disso, entendo razoável a fixação do quantum indenizatório em R$ 10.000,00 (sendo, de outra parte excessiva a estimativa feita pelo autor). Referido montante deverá ser acrescido de correção monetária da data do arbitramento e juros de mora contados da citação. A sucumbência agora, deve ser imposta unicamente à ré que decaiu de parte substancial dos pedidos, arcando ainda com a verba honorária do patrono do demandante, ora arbitrada em 15% sobre o valor total e atualizado da condenação." (g n). 3. Observa-se, então, que, no caso presente, os fundamentos do acórdão invocaram motivos sólidos para determinar a manutenção da sentença condenatória da obrigação de reembolso: (1) a doença exigia tratamento e estava na cobertura do plano; (2) o pedido de indicação de profissional especializado foi feito o que é fato incontroverso. (3) a desídia está configurada porque a agravante demorou cerca de 1 ano para indicar um médico especialista para o tratamento; (4) diante desses elementos, como não é razoável que um contratante aguarde um ano pela resposta da operadora de um especialista que esteja dentro de sua rede credenciada, a instância ordinária resolveu por impor a obrigação de reembolso. De todo modo, aludidos aspectos são puramente fáticos do caso concreto. É evidente que não foi submetida ao STJ no recurso especial nenhuma questão puramente de direito. No caso, não é viável, em sede de recurso especial, incursionar sobre o acervo fático e probatório dos autos pela incidência do óbice de admissibilidade da Súmula 7 do STJ. Merece destaque, sobre o tema, o consignado no julgamento do REsp 336.741/SP, Rel. Min. Fernando Gonçalves, DJ 07/04/2003, "(..) se, nos moldes em que delineada a questão federal, há necessidade de se incursionar na seara fático-probatória, soberanamente decidida pelas instâncias ordinárias, não merece trânsito o recurso especial, ante o veto da súmula 7-STJ". 4. Por fim, o conhecimento de recurso especial fundado na alínea "c" do permissivo constitucional requisita, em qualquer caso, a demonstração analítica da divergência jurisprudencial invocada, sempre com julgados de outros tribunais (Súmula 13/STJ), nos termos dos artigos 541 do Código de Processo Civil e 255, §§ 1º e 2º, do RISTJ, não se aperfeiçoando o dissenso quando não prequestionado o dispositivo legal objeto da divergência, ou quando a análise do dissídio depender de revolvimento de matéria fático-probatória, ou quando não houver indicação expressa do repositório oficial de publicação ou cópia integral autenticada do acórdão paradigma. 5. Ante o exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Havendo nos autos prévia fixação de honorários de advogado pelas instâncias de origem, determino a sua majoração, em desfavor da parte agravante, no importe de 10% sobre o valor já arbitrado, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, observados, se aplicáveis, os limites percentuais previstos nos §§ 2.º e 3.º do referido dispositivo legal, bem como eventual concessão da gratuidade da justiça. Publique-se. Intimem-se.